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青岛市社会科学优秀成果奖评审表 题目 (学科： ) ————————————————————————————— 第一作者姓名 工作单位 申报（推荐）单位 填表日期 年 月 日 报 填 表 说 明 1、成果参评需填报本表一式两份。 2、随本表报送成果件两份，其中至少必须有一份原件， 其余可为复印件。 3、本表除表格中“作者签名”一栏用钢笔手写外，其它部分一律用电子版填写，否则不预受理。 4、本表如需复印，请一律用A4纸，以便装订存档。 成果名称 第一作者姓名 性别 年龄 民族 工作单位 职 务 职 称 通讯地址 联系方式 单位电话： 住宅电话： 手机： E-mail 其 他 作 者 姓名 性别 工作单位、职务及联系电话 参评成果内容摘要（作者填写） 参评成果有关情况（作者填写） 题目 发表时间 年 月 （出版社出版） 年 期 （杂志刊用） —————年———月———日——————————————————— (鉴定通过) 报刊评价、引用转载、采纳应用、评奖等情况 注：以上报刊评价、引用转载、采纳应用等情况均需提供有关证明或资料复印件，并按填写顺序排列装订报送, 封页注明“参评成果有关情况”字样，标明姓名和单位。 本 人 承 诺 我保证以上所报材料完全属实。我承诺遵守《青岛市社会科学优秀成果奖评选工作实施细则》的有关规定，如有违犯，本人愿意承担一切责任。 作者签名： 年 月 日 作者所在（推荐）单位意见 负责人签字： 单 位 盖 章 年 月 日  评 审 组 评 定 意 见 及 等 级 组 长 签 字： 年 月 日 青岛市社会科学优秀成果奖评选委员会意见 主任签字： 评委会盖章 年 月 日  青岛市社会科学优秀成果奖评选委员会制