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感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 总 述 ●?定义：为微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。 ●?赘生物组成：血小板、纤维素团块、大量微生物、 少量炎症细胞。 ●?受累部位：瓣膜、间隔缺损部位、腱索与心壁内膜 ●分类：自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 ●?急性者 ●?亚急性者 最常见 金黄色葡萄球菌 最常见 草绿色链球菌 其 次 肺炎球菌、淋球菌、 其 次 D链球菌 A族链球菌和流感杆菌 真菌、立克次体和衣原体为少见致病微生物。 自体瓣膜心内膜炎 病 因 自体瓣膜心内膜炎 病 理 ●心内感染和局部扩散 瓣叶破损、穿孔或腱索断裂， 引起瓣膜关闭不全 瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂、室间隔穿孔和化脓性心包炎。 动脉栓塞 组织器官梗死，偶可形成脓肿 ●赘生物碎片脱落致栓塞 细菌性动脉瘤转移性脓肿 一、亚急性 占2/3的病例，与以下因素有关： ●血流动力学因素 主要发生于器质性心脏病(心脏瓣膜病、先天性心血管病） ●非细菌性血栓性心内膜炎：内膜内皮受损→胶原纤维暴露 →血小板聚集→形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着→无菌性赘生物→细菌定居瓣膜表面 ●暂时性菌血症： ●细菌感染无菌性赘生物 自体瓣膜心内膜炎 发病机制 二、急性 ●?? 发病机制尚不清楚。 ●?? 主要累及正常心瓣膜。 ●??循环中细菌量大，细菌毒力强。 ●?? 主动脉瓣常受累。 发病机制 自体瓣膜心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎 病理 ●?心内感染和局部扩散 ●?赘生物碎片脱落致栓塞 ●?血源性播散 ●?免疫系统激活引起 症状 自体瓣膜心内膜炎 临床表现 亚急性者起病隐匿 急性者呈暴发性--- 败血症过程 全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻 弛张性低热，伴寒战和盗汗 头痛、背痛和肌肉关节痛常见 高热寒战，肌肉关节疼痛 临床表现 自体瓣膜心内膜炎 心脏杂音：几乎所有患者均可闻及,由瓣膜损害、贫血等因素所致 周围体征：瘀点，皮肤、粘膜和结合膜常见指（趾）甲下线状出血。亚急性者(Roth斑， Osler结节) , 急性(Janeway损害) 脾大：见于30%的病程6周的患者。 贫血：较常见 并发症 自体瓣膜心内膜炎 心力衰竭最常见； 心肌脓肿 ●?? 心脏 急性心肌梗死 化脓性心包炎不多见 心肌炎。 ●?? 动脉栓塞： ●?? 细菌性动脉瘤： ●?? 转移性脓肿 ● 神经系统：栓塞、出血、脑炎、脓肿 ● 肾脏：栓塞、梗死、脓肿 实验室和其他检查 自体瓣膜心内膜炎 ●?? 尿液：表现为血尿与蛋白尿， 正常色素正常细胞性贫血 ●?? 血液 白细胞计数升高，核左移。 耳垂血液涂片可见大单核细胞 EsR升高 ●?? 免疫学检查 血培养: 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次 已用过抗生素者，停药2～7天后采血。 急性患者入院后3小时内,Q1h×3次取血标本 无需在体温升高时采血。 作需氧和厌氧培养,至少培养3周 采用特殊培养技术 自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查 ●?? X线检查： 心脏（左心衰竭）、肺（肺栓塞）、血管（动脉瘤 ●?? 心电图：无特异性 ●?? 超声心动图：超声可诊断50%～75%的赘生物 食管超声可检出5mm的赘生物 可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、粘连、脓肿、 动脉瘤和积液） 自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 自体瓣膜心内膜炎 ●诊断?? 有临床表现（如发热伴有心脏杂音，尤其是AI杂音，贫 血、血尿、脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞)，血培 养阳性可诊断。 ? 超声心动图检出赘生物对