2015_糖尿病肾病防治专家共识课件.ppt

2015糖尿病肾病防治专家共识 诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的： (1)无糖尿病视网膜病变； (2)GFR较低或迅速下降； (3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征； (4)顽固性高血压； (5)尿沉渣活动表现； (6)其他系统性疾病的症状或体征； (7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30％。 糖尿病肾损害的临床与病理联系 各种口服降糖药肾脏安全性的比较 按CKD分期各种药物应用 糖尿病肾病常见口服药物用药原则 糖尿病肾病的防治 降血糖药物的配伍应用 糖尿病肾病的防治 口服降糖药用量调整 　　　肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用 糖尿病肾病的防治 肾衰竭时的糖尿病治疗 胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少→聚积身高，易致低血糖，最好用超短效胰岛素，如存在胰岛素抵抗→增加用量。 糖尿病/肾病降血压治疗方案 糖尿病/肾病降血压治疗方案 糖尿病肾病的防治 选用降压药物的注意事项： ①选用长效降压药（每天1次的最好）。 ②多种降压药配伍应用。 ③ARB和ACEI的疗效相当，不推荐联合使用ACEI和ARB，如果已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。 ④首选ACEI或ARB，也可加用小量利尿剂，应用时并严格限盐，疗效不佳时再逐渐加用其它降压药物。 ⑤长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响。 联合用药： 1.糖尿病肾病患者在血压控制不佳时，可在ACEI／ARB的基础上选择其他降压药物联合使用; 2.早期一些小型临床研究结果表明，ACEI联合ARB在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平显著降低，有效降低了患者舒张压；但是新的研究表明ACEI与ARB联合治疗疗效并不优于单药治疗，联合ARB及ACEI后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD发生及死亡率方面并无明显差异; 本共识不推荐联合使用ACEI和ARB，如果已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。 利尿剂：60％～90％糖尿病肾病合并高血压的患者使用噻嗪类或袢利尿剂。 B受体阻滞剂：尽管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面较B受体阻滞剂更有优势，但两种药物均可延缓患者肾功能的衰退。 其他肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂：醛固酮受体拮抗剂(MRA)如螺内酯（但是需要注意高钾血症的发生）；肾素抑制剂阿利吉仑与ACEI能够降低尿蛋白，但是近期一项在2型糖尿病患者中进行的阿利吉仑临床试验却因阿利吉仑与ACEI／ARB的联合应用所导致的严重不良事件所终止，不良反应包括肾功能衰竭、高血钾及低血压等，因此FDA仍将阿利吉仑禁用于已使用ACEI／ARB的糖尿病患者。 糖尿病肾病的防治 控制高血脂 控制高血脂也是防治糖尿病肾病的重要措施 靶目标值如下： 糖尿病肾病的防治 LPD+EAA/KAA+高热量 糖尿病肾病的防治 肾病综合征的治疗 我们需要什么样的生活方式 ？！ 我们需要什么样的生活方式 ？！ 谢 谢 ！ 血压仍未达到目标值（130/80mmHg） 基础心率≥84 基础心率84 加小剂量的β-阻滞剂 或α，β-阻滞剂 加其他亚组的CCB （若已用维拉帕米或地尔硫卓 则可用氨氯地平类药物） 血压仍不能达到目标（130/80mmHg） 高血压专科医师咨询 若不达标，则继续药物联合治疗 ACEI与ARB对糖尿病肾病作用的共性有如下方面： 一、ACEI主要是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少血管收缩和醛固酮的分泌。ARB其一是阻断血管紧张素Ⅱ(Ang 11)与血管紧张素II 1型受体(ATlR)结合，从而直接或间接抑制血管收缩，减少血管加压素和醛固酮释放，减少肾脏水钠重吸收；其二是促使Angll与AT2R结合，使血管舒张，抑制细胞分化生长，抑制钠水重吸收和交感神经活性。ACEI和ARB均能抑制AⅡ致病作用。 二、有效降低系统高血压外，降低肾小球跨膜碳酸类物质的合成，而降低其对大分子的通透性而减少蛋白尿。 三、减少血管内皮生长因子（VEGF）表达，阻断AngII所致肾小球硬化作用，达到延缓肾损害进展，发挥肾脏保护作用。 ACEI及ARB的肾脏保护机制 血液动力学效应 主要指减低肾小球内“三高” [高压、高灌注及高滤过（非血液动力学效应） 主要指改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾脏细胞外基质蓄积 由于上述部分效应与降血压作用无关，故合并高血压或无高血压的糖尿病肾病病人均可应用ACEI及ARB类药物进行保护肾脏 ACEI 延缓肾小球损伤的进展 Adap