临床医学颈部转移癌课件.ppt

颈部转移癌 定义 原发灶不明的颈部转移癌，又称隐性原发灶的颈部转移癌,是指有病理证实的颈部淋巴结转移性癌，既往少无肿瘤病史，并且全面的临床检查未发现原发灶者。 本病的发病率占头颈部转移癌2％～10％左右。发病年龄一般在50多岁。本病的病理分型以鳞癌（包括低分化鳞癌）居多，其次为未分化癌和腺癌。淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤不属于本病的范围。 颈部解剖 第I区（level I）包括颏下区及颌下区淋巴结。 第 II 区（level II）为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为该肌所覆盖。 第III区（level III）为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与II区同。 第IV区（level IV）为颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与II区同。 第V区（level V）为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。 第VI区（level VI） 为内脏周围淋巴结，或称前区（anterior compartment），包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。 1）临床表现及寻找原发灶 认真询问病史，分析病人主诉的症状和体征，结合病理类型和分级，以及淋巴结转移规律常可以帮助我们为寻找原发灶提供线索。 2）掌握淋巴结转移规律 颈部转移癌大约75％来源于头颈部原发肿瘤，尤其是上、中颈部淋巴结转移更多见于颌面部原发性肿瘤。 典型的淋巴结转移是向同侧颈部引流，但是软腭、扁桃体、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病变常向双侧颈部引流。 声带、鼻窦和中耳淋巴引流很少或无淋巴管网。上颈深后组淋巴结主要引流口咽、鼻咽病变，而口腔、喉或下咽病变很少有此处转移。 口腔癌可转移到颌下或须下淋巴结。 鼻咽、下咽和喉病变极少有I 区淋巴结转移。 颈后三角Va 区主要引流鼻咽、口咽和后头皮的皮肤病变，Vb 区更多引流甲状腺病变。 咽后淋巴结转移最常见是鼻咽癌，其次是咽壁和软腭肿瘤。 其他班区淋巴结转移多见于声门下喉、梨状窝、甲状腺、上段食管和气管病变。 需要注意的是大约有2％～１０％左右的颈部淋巴结为跳跃性转移。 3）病理类型及分级 头颈部肿瘤多为鳞癌，韦氏环区肿瘤常为未分化癌或淋巴上皮癌。 口腔肿瘤以高分化癌为主，下咽癌和喉癌以高－中分化癌较多见。 鼻腔和鼻窦肿瘤除鳞癌以外，还常见各种小涎腺肿瘤。 转移性腺癌若位于中上颈部，除考虑来源于涎腺、甲状腺或甲状旁腺外，还要考虑来源于锁骨水平以下的原发病变。 4）症状和体征 鼻塞多见于鼻咽、鼻腔和鼻窦肿瘤。 放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉肿瘤。 咽痛或吞咽痛可由于软腭、扁桃体、舌根、下咽和声门上肿瘤引起。 声嘶可为下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤所致。 听力下降和中耳积液多见于鼻咽、中耳和内耳、岩骨尖，以及外耳道肿瘤。 颅神经麻痹可见于鼻咽、鼻窦，腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤。 临床检查：头颈部粘膜检查，包括鼻咽镜、纤维导光镜、直接或间接喉镜检查，用手触诊并配合压舌板检查口腔、口咽部。对可疑隐性原发灶的部位作多点活检。 我国鼻咽癌发病率高，如果病理为淋巴上皮癌或低分化癌，出现双颈或颈后淋巴结转移，鼻咽粘膜粗糙，应反复多次作鼻咽部活检，争取得到病理证实。 如果怀疑扁桃体病变，应作扁桃体切除手术。国外有报道颈部转移性鳞癌常规作扁桃体切除术发现26％～35.5％的隐性扁桃体 5）影像学检查 CT 和MRI检查是应用最多最普遍的方法，一方面可以了解颈部转移灶情况，另一方面又可以发现隐性原发灶，尤其要注意观察鼻咽、舌根、扁桃体、舌体、梨状窝等处，这些部位常常会发现小的原发灶。 正电子发射断层照相术（PET）从分子生物水平研究细胞的糖代谢变化。PET检查的敏感性高，可以补充CT 和MRI 检查不能发现的全身隐性原发灶。 6）病理诊断 颈部淋巴结切除术或肿物切取活检，超声波引导下作颈部肿物的穿刺活检细胞针吸活检。 常规光学显微镜检查外，免疫组织化学检查是最常用的特殊组织学检查，以鉴别鳞癌和腺癌，以及淋巴瘤、黑色素瘤和神经内分泌肿瘤等。 利用免疫酶标查雌激素受体，可以支持乳腺癌的诊断。 电子显微镜检查、基因分析帮助鉴别诊断。 病理诊断必须结合临床表现特点。 7）临床分期 国内外普遍采用的Ｎ分期标准： N X：肿瘤不能估计 N 0：无淋巴结转移 N 1：单个转移淋巴结，直径≤3cm  N 2a：同侧单个转移淋巴结，直径＞3cm,≤6cm  N 2b ：同侧多个转移淋巴结，直径≤6cm  N 2c ：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径≤6cm  N 3：转移淋