产后出血预防与处理讲义2013课件.ppt

外侧盆底出血 阔韧带血肿– 打开阔韧带,清除血块并严密关闭腔隙 关腹，被动引流以监测进一步的出血 罕见情况– 必须压迫外侧盆壁，原位压迫，以进行之后的操作 盆底水平以下 截石位 适宜的麻醉 鼓励被动引流 识别局部出血，贯穿缝合并止血 探查阴部血管 贯穿缝合止血 阴道压迫 抗生素 盆底水平以上 在阔韧带的2层之间扩大并延展 可能使用保守治疗 可能需要通过开腹及腹膜下途径引流 出现症状的时间各异 临床特征可能不符 下腹痛，心动过速苍白 保守治疗失败– 开腹、清创腹膜后引流 警惕继发出血 考虑栓塞 该分级感觉不太明确，故把国际和中国的胎盘早剥分级列在以下两张幻灯片中，供主任参考。 * * * * 何时需要使用血小板 出血的病人血小板不允许低于50 x 109/l 。（C） 血小板输入使计数达到75 x 109/l是推荐的安全界限。（C） 50 x 109/l 的血小板计数可通过补充两个血容积的液体和红细胞成分来达到。 血小板在许多地方可能没有储备。因此，其使用需要应该预先估计并与输血实验室保持良好沟通。（C） 用重组凝血因子VIIa(rFVIIa)进行治疗 rFVIIa 可考虑用于治疗危及生命的产后出血，但不能替代或因此而推迟实施拯救生命的措施，如栓塞术或手术，也不应当阻止转诊。（C） 没有证据支持预防性使用 rFVIIa 可减少剖宫产的失血。? 在顽固性产科出血的情况下，可以与血液科医生讨论选择使用rFVIIa。（C） 由于价格昂贵，rFVIIa不易得到而且使用有限。因此建议咨询当地的血液部门是否有存货并预先制定用于治疗顽固性出血适应症的地方指南。应考虑在血库中保存rFVIIa 以备紧急出血情况发生。另一种方式是制定一个可在紧急情况下可获得rFVIIa的方案。? 产后期的产妇应如何管理 如果分产后期的血红蛋白小于 7-8 g/dl， 但没有持续的或有危险的出血，是否输血取决于个人的决定。实际上输血对于健康、无症状的患者没有多大帮助。? 审查标准 1、有没有处理产科大量出血的方案？ 2、相关人员，包括医生、助产士、科研人员、护工等，是否对方案熟悉？ 3、是否考虑到了所有可能出血的情况，以确保沟通畅通，不会耽搁血制品的提供。 对于所有医院的建议 在所有分娩中使用BRASS垂袋 每个新组的实习生、住院医师和护士执行所有班次的产后出血演习 培养以简单治疗应对出血量 1000cc的特别紧急反应小组 产后出血预警Ⅰ（500ml)、Ⅱ(1000ml)、Ⅲ(2000ml) 回顾性临床情况分析发现输血往往“太少，太晚”。 当产妇处于失血超过1000ml的高危情况时，强烈建议在输血和重症监护设施齐备的环境下分娩。（III） 英国皇家妇产科学院- 2009年指南 如果药物治疗不能控制出血，应及时开始实施外科止血。对于宫缩乏力是出血的 唯一或主要原因的大多数女性，宫内气囊填塞是一种合适的首选“外科”干预手 段。如果这一措施不能控制出血，随后可能尝试的保守外科干预则应取决于临床 具体情况和现有的专业知识： 气囊填塞 止血支撑缝合 (诸如采用B-Lynch或改良的压迫缝合的操作) 结扎双侧子宫动脉 结扎双侧髂内(下腹) 动脉 选择性子宫动脉栓塞 宫腔填塞试验——Tamponade Test* 2003年由英国产科医生Condous和Colleagues提出 定义：当药物对PPH无效时，宫腔填塞试验是一种快速提示是否需要立即进行手术干预的判断因子 *Condous GS etl. Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2oo3 宫腔填塞 有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法。 宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24-48小时取出，要注意预防感染。 Bakri宫腔填塞球囊 按照产后宫腔形态设计 双腔管：引流，实时监测继续出血情况 适用于阴道产和剖宫产 可放置24小时 ACOG 产后出血指南 阴道分娩后，当宫缩剂没能引起持续的宫缩，使用球囊宫腔填塞是因宫缩乏力继发导致PPH的有效选择 推荐Bakri球囊液体量300-500ml 最快速无创方法 : Bakri球囊在保守方案中作为第一尝试 (UKOSS,2007) 产后止血新选择 : 球囊不是万能的，但它为治疗产后出血提供了一种 新的选择