例药物性肝损害的病例分析课件.pptx

1例药物性肝损伤伴高尿酸血症的病例分析肾内科 黄海花内容概要病例资料患者，男，75岁病案号：1390614身高175cm 体重70kg BMI 22.86kg/m2主诉：反复双下肢水肿伴尿中泡沫增多1年余，肝酶升高1日入院日期：2013年7月31日出院日期： 2013年8月5日现病史检查肾穿示：早期膜性肾病ALT，AST正常Cr正常，Alb14.1g/L，24小时尿蛋白3.91g住院期间予环磷酰胺0.2g ivgtt qod（累计1.6g）；醋酸泼尼松50mg qd（2012-12-05）治疗。出院后水肿症状逐渐缓解；环磷酰胺50mg qd口服，醋酸泼尼松逐渐减量，补钙及阿司匹林辅助治疗。2012年12月于外院被诊断为肾病综合征；复查时间检查指标用药调整2013-02-19ALT72U/L 、AST27U/LAlb28g/L、Cr82umol/LUA301umol/LLDL-C3.28mmol/LK2.9mmol/L24h尿蛋白定量2.89g停用环磷酰胺（累计约4.6g）；醋酸泼尼松改为泼尼松龙40mg qd；加用保肝药水飞蓟宾葡甲胺片200mg tid；补钾 氯化钾缓释片。3.18→4.18→5.6→6.7复查LDL-C6.66→5.52mmol/LK4→4→2.6→3.2mmol/L连续4月复查肝酶正常Alb26-33g/LUA287umol/L(6.7查)24h尿蛋白定量2-4g予多烯酸乙酯胶丸及依折麦布调脂；醋酸泼尼松龙逐渐减量至30mg qd；余同前。2013-06-20于北京胸科医院确诊为血行播散型肺结核，予吡嗪酰胺片0.5g tid与盐酸莫西沙星片0.4g qd治疗结核，同时予九味肝泰胶囊预防肝损害，泼尼松减量至30mg qd，患者用药依从性不佳，偶有漏服。我院复查：2013-06-27ALT31U/LAST35U/LAlb24.5g/LCr77umol/LUA648umol/LK3.47mmol/L保肝：水飞蓟宾葡甲胺利尿：螺内酯、托拉塞米补钙：骨化三醇+碳酸钙降脂：多烯酸乙酯、瑞舒伐他汀降尿酸：苯溴马隆抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片2013-07-30ALT219U/LAST111U/LUA513umol/LAlb31g/LLDL-C5.57mmol/L24h尿蛋白3.42g讨论：哪些药物可能致肝损害？既往方案是否合理？是否有药物相互作用？入院后如何调药？既往史：患者既往有脑梗死病史6年，未遗留后遗症；有吸烟饮酒史，平均每日半斤酒，10根烟，已戒烟酒半年余。查体：T 36.5℃，P72次/分，R19次/分，Bp125/78mmHg，听力减退，全身皮肤、巩膜无黄染，双下肢轻度水肿。病例特点 老年男性，慢性病程；食欲减退、乏力、双下肢轻度水肿，无皮肤黄染、肌痛等症状；怀疑药物性肝损害；血常规、肾功能正常；肾病综合征（膜性肾病）目前单用醋酸泼尼松25mg qd治疗；查出肺结核1月余；有陈旧性脑梗塞病史。诊疗经过初步方案：加用注射用还原型谷胱甘肽1.80g 葡萄糖注射液[5％250ml] 250ml ivgtt qd；氯沙坦调整血压兼顾降尿酸，保钾，余同门诊治疗方案。分析原因：既往偶有漏服，门诊复查后规律服用抗结核药。入院后第二天复查ALT 427U/L，AST 199U/L；TC8.70 mmol/L，TG2.17 mmol/L，LDL-C6.13 mmol/L，K2.9mmol/L，Cr75.1umol/L（e-GFR89ml/min/1.73m2），血清总胆红素正常；乙肝表面抗体、e抗体、核心抗体均为阳性；心电图：窦性心律，大致正常；B超示轻度脂肪肝。肝酶较入院前大幅增高立即予以停用瑞舒伐他汀、苯溴马隆及吡嗪酰胺，改醋酸泼尼松为醋酸泼尼松龙；在还原型谷胱甘肽1.8g qd ivgtt基础上，加用注射用复合辅酶200iu bid ivgtt及甘草酸二铵肠溶胶囊150mg tid po保肝；氯化钾缓释片500mg tid补钾治疗。呼吸内科会诊：考虑到患者使用激素，停用抗结核药吡嗪酰胺有风险，治疗4天后告知患者胸科医院调整抗结核药物，予以出院。出院前复查ALT 375U/L，AST 139U/LK3.3mmol/LCr95umol/L（e-GFR67ml/min/1.73m2）UA598umol/L出院前存在的问题VS出院带药家中仍有水飞蓟宾葡甲胺片低钾患者：哪些保钾？哪些排钾？停可疑药物加保肝药瑞舒伐他汀苯溴马隆吡嗪酰胺莫西沙星泼尼松病例分析机体易感性：长期嗜酒急慢性肝炎老年人营养不良人群严重肺结核患者HIV感染者非酒精性脂肪肝联用其他易引起肝毒性药物的患者更容易发生药物性肝损害Lee BH et.al. Chest ,2005, 127( 4): 1304-1311.Tarantino G et.al. Hep