儿童复杂性腹腔感染（新）课件.ppt

外科干预是关键 抗菌药物治疗必不可少 should not be discounted must be considered paramount 结 束 语 复苏与器官功能支持 目的：促进病人的直接恢复或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 液体复苏 器官功能支持 营养及免疫支持 感染源控制 （1）腹腔冲洗 100ml/kg-200ml/kg 物理减菌 减少坏死组织和种种炎性介质 广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散 抗休克作用 （1）腹腔冲洗 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析 感染源控制 （2）腹腔引流 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流 被动引流 主动引流 主动引流也要注意引流管的选择 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管 感染源控制 （3）微创引流 损伤控制原则 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 可反复实施 适用： 单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株、复发率高 对策：PAD+合理抗菌药物使用 感染源控制 （4）开放引流 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治MOD 便于清除感染坏死组织 彻底 及时止血 及时发现肠外瘘等并发症 创伤大、并发症相对多 抗生素的应用 原则： 引流不能代替合理的抗生素使用 抗生素不能代替引流 非手术疗法不能代替手术 手术不能代替合理的非手术疗法 抗生素在腹腔感染中的作用 清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收 杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散 防止第三类型腹膜炎发生 降低死亡率 轻-中度感染 严重感染 单一用药 头孢西丁 厄他培南 莫西沙星 替加环素 替卡西林/克拉维酸 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 多利培南 哌拉西林/他唑巴坦 联合用药 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或 头孢噻肟 +甲硝唑 氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星） +甲硝唑 头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑 氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑 几种儿童常见cIAI的抗菌方案 继发性急性化脓性腹膜炎 新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC) 胆道感染 继发性急性化脓性腹膜炎 诊断标准 继发性急性化脓性腹膜炎 原发病症状 腹膜炎症状 临床表现 儿童阑尾炎：突发中上腹、脐周疼痛，6~10h后转移至右下腹，多伴有恶心、呕吐、低热、精神及食欲差、活动减少 婴幼儿阑尾炎疑似：患儿烦躁不安、哭闹、原因不明的发热、呕吐、拒食、精神萎靡，腹部有可疑体征。 表现：腹痛为“颠簸痛”，早期全身反应——胃肠道症状——腹痛 恶心、呕吐； 体温升高、脉搏加快；感染中毒症状 确定性体征 最先出现右下腹固定压痛，后出现腹膜刺激征 实验室检查 白细胞计数及分类 白细胞计数及中性粒细胞增高 腹部立位平片 该检查的间接征象对阑尾炎有一定的参考意义 B超检查 可显出腹腔内有不等量的液体，可行超声引导下腹腔穿刺 CT检查 临床检查辅以CT准确率高 一旦患者诊断或疑问腹腔内感染，应开始抗感染治疗；疑似阑尾炎患儿，若影像学检查可疑，应予以抗感染治疗 【治疗流程】 方案 社区获得性感染 单药治疗 亚胺培南、美罗培南、厄他培南、哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉维酸 联合治疗 头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶，联合甲硝唑；庆大霉素或妥布霉素联合甲硝唑或克林霉素±氨苄西林 耐受口服，不需卧床后，改为门诊口服治疗 【疗程】 细菌性腹膜炎的抗生素治疗疗程不少于2周。 分期（修正Bell） 全身症状 胃肠道症状 影像学检查 治疗 IA 疑似NEC 体温不稳定、呼吸暂停、心动过缓和嗜睡 胃潴留，轻度腹胀，大便潜血阳性 正常或肠管扩张，轻度肠梗阻 绝对禁食，胃肠减压，抗生素治疗3天，等候培养结果 IB 疑似NEC 同IA 直肠内鲜血 同IA 同IA IIA 确诊NEC（轻度） 同IA 同 IA和 IB，肠鸣音消失，和（或）腹触痛 肠管扩张、梗阻，肠壁积气征 同 IA，绝对禁食，如24~48h培养无异常，应用抗生素7~10天 IIB 确诊NEC（中度） 同IIA，轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少 同 IIA，肠鸣音消失，腹部触痛明显和（或）腹壁蜂窝织炎或右下腹包块 同 I