先天性巨细胞病毒感染的治疗2011课件.ppt

先天性巨细胞病毒感染的治疗 首都儿科研究所 徐放生 2011年3月 病毒特点 巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV） 疱疹病毒科 种属特异性 潜伏－活化特性 “共生”现象 CMV感染的分类 根据感染的顺序 原发感染 再发感染 根据病毒复制情况 活动感染 潜伏感染 根据临床征象 症状型感染 无症状型感染 根据感染发生的时间 先天性感染 出生14天内证实的感染 围产期感染 出生3~12周证实的感染 生后感染 出生12周后证实的感染 传播 垂直传播 母亲原发感染，30%~40％感染 水平传播 人－人 性传播 输血和血液制品 器官移植 影响因素 原发感染时间与传播率和疾病程度 传播率 疾病程度 原发感染和再发感染对胎儿的影响 再发感染感染率低 病情轻 北京地区婴儿CMV感染状况 首都儿科研究所、北京妇产医院、海淀妇幼保健院和通州妇幼保健院进行的多中心队列研究显示 北京地区先天性CMV感染率0.23％ 围产期感染率20.22% 婴儿期生后感染率46.40% 1岁龄时总感染率66.85% 先天性感染临床表现 症状型感染 5%为典型的全身性感染 5%为非典型感染 特征：多脏器受累，网状内皮系统和中枢神经系统 同时出现瘀斑、肝脾肿大和黄疸是最常见的体征 无症状型感染 出生时约90% 5%~15%有后遗症 先天性感染临床表现 多系统受累 早产 宫内发育迟缓 小于胎龄儿 神经系统 小头畸形、智力障碍、听力损伤、脑室周围钙化、脑积水等 眼睛 视网膜脉络膜炎、视神经萎缩、眼底钙化、黄斑病变等 血液系统 贫血、血小板减少、紫癜等 呼吸系统 间质性肺炎 消化系统 黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、食道炎、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、出血和穿孔 其他 心包炎、心肌炎、膀胱炎、肾炎等 先天性症状型感染后遗症 先天性无症状型感染后遗症 足月儿围产期感染 大部分无症状型感染 无生长发育、感知、运动或心理发育障碍 少部分患儿迁延性CMV相关肺炎或肝脏损伤 自限性疾病 早产儿围产期感染特点 CMV “败血症样综合症” 肝肿大 呼吸暂停 心动过缓 肠胀气 苍白 实验室检查异常：淋巴细胞增多、血小板减少症、CRP升高 围产期经输血感染 输血感染特点 30~150天开始排毒，平均50天 病情迅速加重、败血症样表现、肝脾肿大、淋巴细胞增多、血小板减少、溶血性贫血等 20％死亡 预防 过滤去除白细胞 γ射线照射 先天性CMV感染的治疗 没有统一的治疗方案 高效价免疫球蛋白 阻断宫内传播 治疗宫内感染 更昔洛韦 更昔洛韦作用机制及特点 GCV三磷酸化后才具有抗病毒活性 三磷酸GCV定向作用于病毒的DNA多聚酶 GCV比阿昔洛韦对CMV的抗毒活性高10～20倍 CMV感染细胞内三磷酸GCV的浓度是组织液中的100倍 能够透过血脑屏障，治疗中枢神经系统CMV感染 一般静脉给药 口服生物利用度6% 缬更昔洛韦 改善了口服吸收 口服吸收后在肠道脱去缬氨酰酯转化为GCV 成人的生物利用度为60％ 儿童的利用度为43％ 新生儿口服16mg/kg时为41.1％ 可以延长治疗的时间 副作用相对小 GCV的安全性 小鼠口服GCV1000mg/kg/d，相当于人类接受静脉5mg/kg剂量的1.4倍时，GCV引起的肿瘤发生率明显增加 短期GCV暴露对成年雄性大鼠生殖功能的影响 GCV的安全性 临床上GCV见到的毒副作用 骨髓抑制 粒细胞减少 血小板减少 贫血 肾毒性 GCV由肾脏排泄，如果出现肾损伤需要减量 GCV的致癌性是医务人员关注的问题，迄今为止成人和儿童器官移植者中与GCV有关的恶性肿瘤尚没有见到报道 更昔洛韦治疗症状性先天性CMV感染Ⅲ期临床研究 1991～1999年，“联合抗病毒研究组”18个单位的100名患儿归入本研究，42例满足研究标准 实验设计 更昔洛韦组，6mg/kg，Q12h×6周 对照组，不给予安慰剂 6月龄和1岁时随访 更昔洛韦治疗症状性先天性CMV感染Ⅲ期临床研究 其他临床效果分析 6周体重增加 治疗组 1.2公斤(n=40) 对照组 1.0公斤(n=40,P=0.02) 头围增加 治疗组 3.6cm(n=41) 对照组 2.5cm(n=40,P0.01) 更昔洛韦治疗症状性先天性CMV感染Ⅲ期临床研究 结论 累及中枢神经系统的症状性先天性CMV感染疾病可以考虑给予静脉用更昔洛韦6周疗法 治疗全过程中应该严密监测患者的中性粒细胞减少症 本试验仅针对症状性感染患儿，出生后1周内开始治疗，治疗效果不能引伸到其他情况 在决定是否给予更昔洛韦治疗时，医生和家庭应该权衡本试验的有效治疗资料与明显的中性粒细胞减少症和潜在的长期性腺毒性或致癌性，以及妨碍完成全部疗程的家庭状况 缬更昔洛韦在先天性CMV感染中