MODS中的CRT治疗.ppt

 MODS中的CRRT治疗 季 大 玺 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院 提 要 前言 肾脏支持 心脏支持 呼吸支持 肝脏支持 CRRT与Sepsis 展望 RONCON ,BELLOMO (Int J Artitf Organs 2002) CVVH HV-CVVH CVVHD CVVHDF SCUF Plasma tr. HP ICU 中ARF治疗目标 ICU医生 维持组织氧供 增加心搏出量 通气改善 维持血压 防止高代谢 提供适当营养 治疗原发病 肾科医生 液体管理 溶质控制 电解质平衡 酸碱平衡 CRRT和IHD对重症ARF和MODS预后的影响 两组相比　*　P＜0.05 ** P0.01 ARF应该采用何种治疗? U.S. 20% ARF 病人采用 CRRT Mehta et al. JASN 1996;7:1457 Europe CRRT 更为普遍但随医院而异 Lameire et al. Kidney Int.1998;66:s110-s119 Australia CRRT 是ARF时的首选 Silvester W. Blood Purif 1997;15:147. 呼吸系统支持 概念 体外清除CO2 气体清除的除碳剂 通过与氧气进行交换去除CO2 技术 体外循环中进行脱碳处理 可控制的氧流量和压力 HVHF治疗ARDS 文献报道，移植术后合并ARDS死亡率71.4－80.0%(中华急诊医学杂志，2001；　Crit Care Med, 2003) HVHF治疗肾移植术后感染所致ARDS10例，1例放弃，5例死亡，死亡率50% 呼吸支持 – CBP 清除水分及炎症介质，PCMP? 气体交换改善及机械通气缩短 低温，气体交换改善，CO2产生下降 补充碳酸氢盐，减轻高碳酸血症 肝功能支持 治疗肝衰竭所需装置 1.解毒 － 无新陈代谢 －Prometheus，MARS ,PHD 2.分泌 － 新陈代谢 －含活性细胞的生物反应器 脓毒症休克病人接受抗炎症介质治疗临床实验结果 SEPSIS:Do we need a magic bullet? 理想的肝脏功能支持 血流量不小于600～800ml/min 清除脂溶性毒素 清除水溶性毒素 清除与蛋白结合的毒素 毒素清除率达到600～700ml/min 血浆透析(PHD)及白蛋白置换 在国际上首次提出了采用普通血滤器作为透析器和以血浆作为透析液进行PHD治疗 避免有用物质丢失和血浆进入体内，杜绝了血源性疾病及过敏反应，已成功救治热射病、中毒、肝硬化、脓毒症等原因所致的肝功能衰竭， 采用二级分离器行白蛋白置换，可选择性分离血液中的白蛋白及其结合胆红素，而对分子量更大的免疫球蛋白影响不明显． 结论：是适合国情的肝功能衰竭替代技术，优于传统疗法 　　　　　 　 Cell based liversupport (MELS) 拮抗致病介质的理论及实践 一种假设 应用外源性物质对抗过度生成的炎症介质， 阻断全身炎症反应的持续和强化 一股热潮 探索抗炎介质治疗 多种试验 28项大宗抗炎介质临床试验 其中3项被迫停止（死亡增加） 非选择性NO合成酶抑制剂 可溶性TNF受体 抗内毒素单克隆抗体 脓毒症的体液治疗 Survival Rates Stratified by Trial Group and by Presence of Sepsis HVHF要求有相应的血流量维持25％FF HVHF前及后稀释对溶质清除率影响 炎症反应的平衡 溶质清除 透析器孔径增加与溶质清除 低通量: 截流量 10,000 DALTONS 高通量: 截流量 30,000 DALTONS 超高通量: 截流量 60,000 DALTONS 分子量增大清除率下降 膜的分子选择性 配对的血浆滤过+吸附 10 例患者，脓毒症休克 10小时CPFA + 血透 vs. CVVHDF ，交叉试验 配对的血浆滤过+吸附 CPFA前后TNF与IL-10的变化 单核细胞反应性 单核细胞凋亡 内毒素水平变化 PMX-F吸附内毒素的临床研究 对象：16例MODS患者 方法：多粘菌素纤维柱血液灌流 29次