头晕的诊断和鉴别诊断课件.pptVIP

眩晕的中枢原因: 血管性：脑血管性：后循环缺血、Wallenberg syn 、、桥小脑的梗塞（出血）、锁骨下A盗血综合征SAH,脑基底部动脉病变引起的偏头痛 颈血管性：颈性眩晕 脑肿瘤性眩晕：脑干、小脑、四脑室、颞枕叶的肿瘤 颅内感染：颅后窝蛛网膜炎、脑干脑炎、小脑脓肿、脑寄生虫 头颈部外伤性眩晕： 脱髓鞘性眩晕：MS 变性疾病性眩晕：遗传性共济失调、延髓空洞症 癫痫性眩晕 颅内高压症  后循环缺血 后循环缺血的认识、定义和意义????? 后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血 （posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。 ?后循环缺血的认识历史????? 上世纪50年代，发现一些颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞，推测乃因之而致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于 相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）。将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流 动力学性低灌注[1]。????? 70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使 用，并产生一些不确切的认识：如多将头晕/眩晕归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺 血的状态。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。 ?后循环缺血的认识现状????? 80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识： ⑴PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生 仅是罕见的情况； ⑵PCI的最主要机制是栓塞； ⑶无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态； ⑷虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状， 但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI。????? 基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念，国际疾病分类中已不再使用VBI. 3．后循环缺血的定义????? PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。????? 鉴于MRI弥散加权成像（DWI）发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作. ? 1．后循环缺血的主要病因和发病机制????? （1）?动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。????? （2）?栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。????? （3）?穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。 2.?后循环缺血的主要危险因素????? PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及 多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等。 3.?颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因????? 以往认为转头/颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这种以假设代替证据的模式是导致VBI诊断混乱的 重要原因。而临床研究则证明颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，因为在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危 险因素的不同；连续的椎动脉动态造影仅见个别有因骨赘引起的动脉受压；进行转颈后的多普勒超声检查，未见有或无后循环症状者间椎动脉颅外段受压比率 有差异。 后循环缺血的临床表现和诊断????? 1.?后循环缺血的主要临床表现????? PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。????? PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢