QRS波性心动过速的心图及其临床完全.ppt

心脏急症多见于： 急性心肌梗死 急性左心衰 心源性休克 心跳骤停 其中心跳骤停80％以上由室速、室颤所致，是心脏性猝死的主要原因，是急症中的急诊。 宽QRS心动过速包括室性心动过速（室速）与室上性心动过速（室上速）伴差异传导及预激合并逆向性房室折返性心动过速。 宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断一直是心电图领域及其临床讨论的热点。 之所以成为热点，不仅在于它的心电图表现复杂性，更在于它的临床意义的特殊性。 不少室性心动过速具有重要的临床意义，往往需要急诊处理，诊断不及时会延误治疗。 宽QRS波心动过速的发生率 及其室速所占的比例 宽QRS波心动过速临床并不少见，主要包括两大类：室速及室上速伴差异传导（或束支阻滞）。但两者的相对发生率以室速为多数。Akhtar1988年报告一组150例宽QRS波心动过速，均经体表12导心电图及心内电生理检查确定诊断。结果122例（81℅）为室速，21例（14℅）为室上速伴差异传导或束支阻滞，7例（5℅）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速。 Brugarla1991年报告了554例宽QRS波心动过速经心电图及心内电生理检查证实384例（70﹪）为室速，170例（30﹪）为室上速伴差传或束支阻滞。这两组资料揭示，临床遇到宽QRS波心动过速的病例中，室速占绝大多数，应优先考虑。 宽QRS波心动过速的心电图诊断 简要历史回顾： 几十年来，人们努力寻求宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断方案，希望鉴别诊断方案既简便又可靠曾经经历过一个复杂的过程： 1978年Wellens提出RBBBc型心动过速诊断室速的心电图标准：QRS波宽度＞140ms；②电轴左偏；③QRS图形特征V1呈RS或RSr′，V6呈QR或QS形；④房室分离、心室夺获。 1988年Kindwall等提出LBBB型心动过速鉴别诊断室速的标准：①V1、V2导联r波宽度﹥30ms;②V6导联有q或Q波；③V1、V2导联的rS间期（从r波始至S波谷点﹥60ms；④V1、V2导联的S波降支有切迹；⑤QRS波宽度﹥160ms. 1991年Brugada等又进一步提出了四步法及补充三步法鉴别VT与SVT：①胸前导联无RS形；②胸前rS间期﹥10ms；③房室分离；④V1、V6导联图形特征RBBB形时V1导联呈单相R波、双相RS波或三相RSr′形LBBB形时V1之r波宽于30ms，S波有切迹，V6呈QS或Qr形，上述四项支持VT诊断。 为鉴别房室旁路前传的心动过速又提出三项补充：①V4－V6以正向波为主多为旁路前传的房室折返性心动过速，如以负向波为主多为VT；②V2－V6无q波多为旁路前传的房室折返性心动过速，如有q波多为VT；③以上有房室分离为VT，无房室分离为旁路前传房室折返性心动过速。 新四步法 2007年Vereckei等提出新的四步流程，以鉴别宽QRS心动过速。 宽QRS心动过速定义为: QRS宽度≧120ms ，其QRS频率﹥100次／分。 他分析287位病人的453次单形性宽QRS心动过速，并与心内电生理结果做对比分析而提出。 第一步：是否存在房室分离，如果存在诊断为VT； 第二步：观察aVR导联是否初始就是R波，在aVR呈R或Rs形诊断TV，如呈rS不能肯定TV； 第三步：QRS波是否符合束支阻滞（BBB）或分支阻滞（FB）图形，如不符合则诊断为VT； 第四步：测定心室初始激动速度（Vi)与终末激动速度(Vt）之比，Vi／Vt≦1诊断VT。 新四步法的理论基础： 房室分离、心室夺获、室性融合波是心电图诊断VT的共识，（部分交界性心动过速时也出现房室分离）； aVR导联呈R波证明电轴指向右上象限，该象限称为无人区电轴（任何室上性激动的电轴均不会指向该象限） 宽QRS心动过速的QRS图形不符合BBB或FB阻滞，表明心动过速不可能起源于室上激动，只能是来源于心室。 心电轴在诊断室速时有很大意义。宽QRS波心动过速时额面电轴位于－90°～－180°（或＋180°～＋270°）时，即右上象限，很难确定其电轴极度左偏或右偏，该区域称为〝无人之地〞（no man’sland)，这种情况只能发生在VT，而不可能发生在SVT。因为，一般情况下，LFB时QRS额面电轴－30°～－90°,LPB时QRS波额面电轴＋110°～＋115°，LBBB时QRS波额面电轴不超过－90°，RBBB时QRS额面电轴不超过＋180°。 因此，SVT合并上述各种BBB或FB电轴都不会落入“无人之地”，所以，电轴的这一特征可作为VT诊断的特异性很强的标准。 VI／Vt比值： Vi是心室初始除极或激动传导40MS时电压（mv)值，而V