ST段变化仍为断急性冠脉综合征的基石.ppt

临床意义 急性心肌梗死早期的心电图表现与心肌缺血、传导纤维的超微结构变化有密切关系，实验性心肌缺血早期的传导系统超微结构观察，在缺血2小时内心肌细胞的外形完整，但心肌细胞已有生化方面和超微结构的改变，仅少数细胞坏死。依据其病变严重程度分为五类：⑴糖原减少，线粒体肿胀或致密化；⑵类脂或溶酶体增多，核染色质边集，并有收缩带形成；⑶线粒体、肌浆网囊性变；⑷肌原纤维丝溶解，部分肌膜不完整；⑸灶性心肌细胞崩解—心肌坏死。缺血2小时，大部分心肌出现上述⑴⑵类超微变化，基本上属于可复性病变；部分心肌细胞示不同程度的肌原纤维丝溶解以及细胞囊性变和髓磷脂图像，相当于⑶⑷类病变；另外小部分细胞膜崩解和灶性坏死，已属不可复。 临床意义 据电镜观察缺血早期一般首先出现心肌和传导纤维单位膜的改变，包括线粒体膜、肌浆网膜、溶酶体和肌膜的变化，这将导致细胞膜通透性增强，进而引起动作电位改变产生心律失常，甚至出现室颤，这也是心肌梗死发病2小时内死亡率最高的原因。然而此时出现的心律失常和后期心律失常的病理学基础是有区别的，因为此时心肌尚无严重的损伤，通过积极有效的治疗可获得恢复。临床医师若能及时地识别和认识超急性期损伤期心肌梗死的这些心电图变化，对早期诊断AMI和对降低死亡率改善预后有非常重要的临床意义。 参考文献 1.吴祥.急性心肌缺血的一过性Q波.中国急救医学，1996,6（2）：15. 2.吴祥.心肌梗死超急性期心电图伪性改善1例.浙江医学，1989,16（3）：180. 3.吴祥.急性心肌梗死早期超急性损伤期心电图表现和意义.浙江医学，1989,11（2）：85-88. 4.吴祥.急性心肌梗死ST段抬高形态的临床意义.心电学杂志，2001,20（3）：189-192. 5.李昉，吴祥，王久成.急性心肌梗死ST段呈墓碑形改变的临床意义.临床心血管病杂志，2003，19（3）：152-153. 6.吴祥，蔡思宇.“巨R波形”ST段抬高的特性及临床意义.中华心血管病杂志，2004，32（8）：762-764. 7.吴祥.急性心肌梗死ST段抬高的形态和诊断误区.临床心电学杂志，2007,16（10）：356-360. 8.刘玲，吴祥，易茜.不稳定型心绞痛下壁“巨R波形”综合征2例.实用心电学杂志，2008,17（5）：371-372. 9.张斌，吴祥.急性广泛前壁心肌梗死ST-T完全融合呈水平型抬高1例.临床心血管病杂志，2010,26（12）：959. 急性冠脉综合征的诊断标准 一、缺血性胸前区疼痛； 二、心电图ST段演变过程； 三、心脏生物标志物诊断意义。 以上三条标准任选择两条可以诊断为急性冠脉综合征，称为3:2诊断标准 心脏生物标志物在心血管基本诊断治疗中的进展 近20年来，随着生物科学技术的飞速发展，心脏标志物领域出现以肌钙蛋白（cTn）为核心，肌红蛋白、高敏C-反应蛋白（hsCRP）、利钠肽（BNP）等为代表的一系列新标志物，促进了心血管疾病诊断水平的提高，特别是心肌肌钙蛋白（cTnT、cTnI）具有高度心肌损伤的专一性，一旦心肌损伤即会快速释放入血液，而且浓度与损伤程度成正比，成为临床评估和判断心肌损伤的常规检测项目，促使诊断急性心肌梗死从3选2诊断标准转变为1+1的诊断标准，提高了肌钙蛋白（cTnT）的诊断价值。 心肌肌钙蛋白T可能释放自患者的骨骼肌 Jaffe及同事报告因非典型胸痛和心肌肌钙蛋白T（cTnT）及肌酸激酶水平升高而住院的患者最终被诊断为面肩肱型肌营养不良综合症。然后又报道cTnT水平升高且无心脏受累证据并接受骨骼肌活检，结果证实在患病的骨骼肌中有蛋白质可导致血清cTnT水平升高。Jaffe等提出cTnT并非是心肌产生的专一性。 J Am Coll Cardiol 2011；58:1819-1824 急性心肌梗死时心电图演变仍是诊断基石 自从1927年Parkinson等报道急性心肌损伤时心电图的演变现象后，由于心电图在急性心肌梗死及心肌损伤诊断中具有特征性改变规律，特异性强，敏感性高以及快捷、无创、可重复性好等优点，心电图表现在临床诊断中一直具有不容忽视和取代的重要地位，近来报道心肌肌钙蛋白可能释放自患者的骨骼肌，从而使人们对急性冠脉综合征患者中cTnT诊断绝对意义产生疑问，从而提出ST段改变仍为诊断急性冠脉综合征的基石。 急性心电图ST段变化仍为诊断急性冠脉综合征的基石 急性心肌梗死ST段抬高类型 A：凹面向上型 B：弓背形 C：水平型 D：斜直型 E：墓碑型 F：巨R型 一、ST段凹面向上型抬高 急性心肌梗死 急性心包炎 早期复极综合征 ST段形态 凹面向上或凸面向上抬高 凹面向上抬高