张菁儿童狼疮性肾炎的诊断与治疗课件.ppt

儿童狼疮性肾炎的诊断和治疗 易著文 yizhuwen@ 本指南的制定主要依据1997年美国风湿病学学会修订的 SLE分类标准及我国中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案），结合检索查阅国内外相关文献。鉴于目前国内外对于儿童LN诊断和治疗的循证研究不多，本指南的制定更多的是结合国内外临床的实践经验，以期为我国儿科临床医师提供有关中国儿童LN的规范化诊断和治疗。 狼疮性肾炎的定义 根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案）》中的诊断标准，凡系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患儿具有肾损害表现者，即为狼疮性肾炎（LN）。 临床表现 肾脏是儿童SLE受损的主要靶器官，儿童SLE中肾脏受累比成人更为常见。2008年我国19家医院的调查经肾穿刺病理证实的647例儿童LN，诊断年龄为1.2～18岁。其中男女之比为1：3.2。儿童LN的临床表现可从轻度肾小球肾炎直至突发性肾衰竭。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，临床表现可以是无症状性蛋白尿和（或）血尿、急性肾炎综合征、急进性肾炎、慢性进展性肾炎、肾病综合征和终末期肾。 临床表现 我国2001年～2005年的儿童 SLE调查显示，73％出现泌尿系统症状，其中40％为肾病综合征，30％为肾小球肾炎，20％伴有血尿素氮升高，10％伴有高血压。值得注意的是，与各种原发性肾小球肾炎比较，狼疮性肾炎（LN）更易发生肾小管间质性损伤，引起相应的功能障碍。LN对 SLE预后影响甚大，肾衰竭是SLE 的主要死亡原因之一。许多研究表明，即使患儿没有明显的临床表现，肾脏病变也可能已经相当严重，因此及时肾活检、全面评价肾脏损害程度对于制定治疗方案、预测预后等方面意义重大。 根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案）》中的诊断标准，结合目前肾损伤早期指标：狼疮患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎： 珠海会议标准 ①尿蛋白定量＞0.15g/24h或＞4mg/(kg·h)。 ②尿RBC＞5个/HPF（离心尿）。 ③肾功能异常[包括肾小球和（或肾小管）功能）]。 ④肾活检异常。 珠海会议分型 （1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型： （2）急性肾炎型： （3）肾病综合征型： （4）急进性肾炎型： （5）慢性肾炎型。 （6）肾小管间质损害型： （7）亚临床型。 目前推荐以国际肾脏病学会/ 肾脏病理学会（ISN/RPS） 2003年版作为LN肾小球损害的评价基础，已经在临床上得到认可。该版LN的病理分类从病变范围的局灶性或弥漫性、病变分布的节段性(S) 或球性(G) 及病变性质的活动性或慢性指标三维角度对LN作出评估。 肾小管上皮细胞核固缩 肾小管细胞坏死 肾小管细胞扁平 肾小管腔内有巨噬细胞或上皮细胞 肾小管萎缩 肾间质炎症 肾间质纤维化 在进行病理诊断时应注明肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化的程度和比例。 急性肾小管间质肾炎：以肾小管损伤为主要表现，此型为孤立的肾小管间质改变、而与SLE相关的肾小球病变轻微，出现与肾小球病变程度不相应的较严重球外病变。 寡免疫性狼疮肾炎：主要与ANCA相关 血栓性微血管病：主要与aPA相关 狼疮性血管病变：表现为免疫复合物（玻璃样血栓、透明血栓）沉积在微动脉腔内或/叶间动脉，也称非炎症坏死性血管病。 血栓性微血管病：与狼疮性血管病变在病理及临床表现上相似，其鉴别要点为存在纤维素样血栓。 坏死性血管炎：动脉壁有炎症细胞浸润，常伴有纤维样坏死。 微动脉纤维化：微动脉内膜纤维样增厚不伴坏死、增殖或血栓形成。 增生性LN的活动指数和慢性指数 增生性LN的活动指数（AI）和慢性指数（CI）：对增生性LN在区分病理类型的同时，还应评价肾组织的AI和CI，以指导临床治疗和判断预后。AI值越高是积极给予免疫抑制剂治疗的指征。CI值的高低则决定病变的可逆程度与远期肾功能。一般来说，AI＞7分，CI＞3分的患者预后不佳。目前推荐参照美国NIH的半定量评分方法。 LN的治疗 狼疮性肾炎的治疗 治疗原则： 1．伴有肾损害症状者，尽早行肾活检以利治疗方案的确定。 2．积极控制狼疮活动。 3．坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。 狼疮性肾炎的治疗 1．根据临床表现，参考病理类型制定方案。 （1）表现为孤立性血尿和（或）蛋白尿者，仅参考病例Ⅱ型或Ⅲ型轻度给予治疗。 （2）表现为急性肾炎、肾病综合征者，可参照病理Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型治疗。 （3）表现为急进性肾炎者，参考病理Ⅳ型治疗，并首选甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺冲击。 狼疮性肾炎的治疗 2．