儿科诊疗常2012-11-14.docVIP

儿科诊疗常规 一、胎粪吸入综合征 指胎儿在宫内缺氧窒息，引起肛门括约肌松弛，排出胎粪污染羊水，在分娩前或娩出时吸入肺部而致呼吸、循环及中枢等多系统损害的一组临床表现。多发生于妊娠37周后新生儿、过期产儿或宫内生长迟缓儿。 【诊断要点】 MAS的诊断标准为：⑴ 羊水被胎粪污染；⑵ 气管内吸出胎粪；⑶ 呼吸窘迫症状和X线检查有MAS的特征改变。 1、临床特点 1）症状 生后很快出现气促、发绀、呼吸困难。 2）体征 ⑴ 婴儿皮肤、指趾甲、口腔粘膜、脐带均被胎粪污染。 ⑵ 气管内可以吸出胎粪。 ⑶ 并发肺气肿或气胸者胸廓隆起呈桶状、呼吸音低；并发肺动脉高压时青紫加重，一般吸氧难于改善；继发细菌感染者可有罗音。 2）其他 ⑴ 常有宫内窘迫或出生时窒息史，Apgar评分常＜6分。 ⑵ 有羊水被胎粪污染史，轻者呈黄色或绿色，重者呈深绿色或墨绿色。 2、实验室及其他检查 1）血气分析：pH下降、PaO2降低、PaCO2升 2）X线胸片 ⑴ 轻症仅见肺纹理增粗、轻度肺气肿、膈肌下降；典型病例可见密度增高的粗颗粒或片状、云絮状阴影，或有节段性肺不张伴过度透亮的泡型气肿，心影可缩小。 ⑵ 重症两肺有广泛的粗颗粒阴影或斑片状云絮影、明显的肺气肿，常并发气漏，表现为纵隔积气或气胸。 【治疗要点】 1、清理呼吸道： 1）分娩时发现羊水有胎粪污染，应在肩娩出前用吸引球吸引鼻和口咽部。 2）胎粪较稠厚者，在婴儿第一次呼吸前应行气管内插管，以负压10.6～13.3Kpa（80～100mmHg）吸引气管内的胎粪；在气管吸引前禁用正压通气。 3）入院时日龄6小时者，应行气管插管吸引。 2、加强监护及支持： 1）置患儿于中性温度中，心肺功能监护，监测肾功能、血气分析、血糖。 2）供给基础热卡及液量。 3）纠正代谢性酸中毒：1.4％碳酸氢钠纠正； 4）扩容（低血压）：生理盐水或2：1等张含钠液 10～15ml/kg*次。 5）正性肌力药物（心输出量降低）：多巴胺2～5ug/kg*min或多巴酚丁胺5～10ug/kg*min。 3、抗生素应用：采用广谱抗生素治疗，并作气管分泌物细菌培养。 4、呼吸治疗 1）一般给氧：适于轻症。 ⑴ 经鼻导管 ⑵ 加温湿化的面罩、头罩吸氧：使PaO26.67kPa(50mmHg)以免持续低氧并发持续肺高压。 2）机械通气：适于重症。 ⑴ 当PaCO2＞8kPa（60mmHg），或PaO2持续＜6.67KPa（50mmHg）时，给予机械通气。一般设置呼气末正压（PEEP）2～6cmH2O、吸气时间（Ti）0.4～0.5秒、通气频率（RR）20～25次/分；有人认为选用较快RR（60～90次/分）、较短Ti(0.2秒)效果较好。 ⑵ 对常规呼吸机无效或有气漏者，采用高频振荡通气。 ⑶ 肺表面活性物质: 于生后24小时内应用可改善临床症状。 5、并发症治疗 1）气漏：建议使用高频通气并随时做好胸腔穿刺排气减压的准备，（详见新生儿气漏）。 2）持续肺动脉高压：详见新生儿持续肺动脉高压。 二、新生儿窒息 指胎儿因缺氧发生宫内窘迫及娩出过程中引起的呼吸循环障碍。 【诊断要点】 1、临床特点 1）病史 ⑴ 母亲的高危因素：如母亲妊高症、严重贫血及心力衰竭。 ⑵ 胎盘及羊水异常：前置胎盘、胎盘早剥、羊水被胎粪污染等。 ⑶ 分娩时的高危因素：产程中难产、头盆不对称、急产、胎头吸引不顺利。 ⑷ 胎儿的因素：宫内胎心增快或减慢，有时心律不规则。 2）临床特点和Apgar评分（见表） 0～3分为重度，4～7分为轻度，8～10分为正常。如出生1分钟评分8～10分，5分钟后复评降到7分及以下亦属窒息。 Apgar评分标准 体征 0分 1分 2分 心率 呼吸 肌张力 刺激反应 无 无 松弛 无反应 100次/分 浅慢、哭声弱 四肢稍屈曲 稍有动作，皱眉 100次/分 呼吸佳，哭声响 四肢动作好 咳嗽、喷嚏、哭 皮肤颜色 紫或白 躯干红，四肢紫 全身红 3）并发症 ⑴ 呼吸系统：羊水、胎粪吸入，肺透明膜病。 ⑵ 神经系统：颅内出血、缺氧缺血性脑病。 ⑶ 血液系统：出血倾向及DIC。 ⑷ 消化道：坏死性小肠结肠炎、肝功能损害。 ⑸ 肾脏损害：尿少、蛋白尿及管型，重者可发生急性肾小管坏死，有血尿素氮及肌酐增高、高钾血症等。 ⑹ 循环系统：心肌受损表现如三尖瓣闭锁不全、心衰、心源性休克或肺动脉高压。 ⑺ 代谢：低血钙、低血糖或高血糖、高胆红素血症、酸中毒。 2、实验室及其他检查 1）血气分析：可有低氧血症、呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。 2）血生化：可有低血糖或高血糖、低血钙、高血钾；心肌酶谱增高；血肌酐及尿素氮异常。 3）心电图：可有心肌受损改变。 4）胸部X线：可有肺气肿、肺不张等。 5）头颅B超或CT：可有缺氧缺