急性呼吸窘迫综合征与与多器官功能障碍综合征课件.pptVIP

13、 ALI/ARDS诊断标准 中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下： 1．有ALI/ARDS的高危因素。 2．急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 3．低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸人氧分数值（FiO2）≤300；ARDS时PaO2/FiO2≤200。 4．胸部X线检查显示两肺浸润阴影。 5．PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS。 【鉴别诊断】 14、 ALI/ARDS鉴别诊断 ⑴上述ARDS的诊断标准并非特异性的，建立诊断时必须排除大片肺不张、自发性气胸、上气道阻塞、急性肺栓塞和心源性肺水肿等。通常能通过详细询问病史、体检和X线胸片等作出鉴别。 ⑵心源性肺水肿患者卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺湿啰音多在肺底部，对强心、利尿等治疗效果较好；鉴别困难时，可通过测定PAWP18、超声心动图检测心室功能等作出判断并指导此后的治疗。 【治疗】 15、 ALI/ARDS治疗原则、措施 ⑴治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同。 ①加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等； ②加强病因和诱发因素的治疗； ③加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。 ⑵主要治疗措施包括： 积极治疗原发病， 氧疗， 机械通气 调节液体平衡, 营养支持与监护。 其他治疗:还有糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和一氧化氮等在ALI/ARDS中的治疗价值尚不确定。 （一）原发病的治疗 16、ALI/ARDS原发病的治疗 ⑴意义：是治疗ALI/ARDS首要原则和基础，应积极寻找原发病灶并予以彻底治疗。 ⑵治疗：感染是导致ALI/ARDS的常见原因，也是ALI/ARDS的首位高危因素；而ALI/ARDS又易并发感染，所以对于所看患者都应怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ALI/ARDS的原因存在。治疗上宜选择广谱抗生素。 （二）纠正缺氧 17、 ALI/ARDS氧疗 ①采取有效措施，尽快提高PaO2。 ②一般需高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。 ③轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。 PaO2:表示动脉血氧分压。12.6～13.3千帕（95～100mmHg）。 PaO2=（100-0.3×年龄）±5mmHg SaO2:动脉血氧饱和度 ,是指氧含量与氧容量的百分比。 正常范围：95％～98％。 （三）机械通气 18、 ALI/ARDS机械通气指征，方法选择，目的 ⑴指征：尽管ARDS机械通气的指征尚无统一的标准，多数学者认为一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。 ⑵方法选择：ALI阶段的患者可试用无创正压通气，无效或病情加重时尽快气管插管或切开行有创机械通气。 ⑶机械通气的目的是：提供充分的通气和氧合，以支持器官功能。 18、 ALI/ARDS机械通气注意事项 ⑴通气过程中可能发生的不良影响 如前所述，由于ARDS肺病变具有“不均一性”和“小肺”的特点，当采用较大潮气量通气时 ①气体容易进入顺应性较好、位于非重力依赖区的肺泡，使这些肺泡过度扩张，造成肺泡上皮和血管内皮损伤，加重肺损伤； ②而萎陷的肺泡在通气过程中仍维持于萎陷状态，在局部扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生剪切力，也可引起严重肺损伤。 ⑵因此ARDS机械通气的关键在于：复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤。 19、ARDS的机械通气肺保护性通气策略 目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括 ①给予合适水平的呼气末正压（PEEP） ②小潮气量。 1．呼气末正压（PEEP）的调节 20、ARDS的机械通气给予合适水平的呼气末正压意义、负面影响、注意 ⑴意义：适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，使呼气末肺容量增加，并可减轻肺损伤和肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气／血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合和肺顺应性的目的。 ⑵负面影响：但PEEP可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排出量，并有加重肺损伤的潜在危险。 ⑶因此在应用PEEP时应注意： ①对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时不能过量，以免加重肺水肿。 ②从低水平开始，先用5cmHO2，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FIO2小于0.6。一般PEEP水平为8-18cmHO2。 2．小潮气量 20、ARDS的机械通气小潮气量意义、注意 ①意义：ARDS机械通气采用小潮气量，即6-8ml/kg，旨在将吸气平台