严重创伤救治的策略课件.ppt

创伤动能巨大、多发伤发生率高 社会的不断发展，高速公路机动车辆普及，高层、超高层建筑物涌现，高速武器、超高当量炸弹应用于实战中，无论在平时还是战时，创伤动能不断加大，各类创伤患者的伤情发生了巨大变化，杀伤力增强，组织、器官损伤的严重性大大增高，单纯伤比例下降，多发伤和复合伤的比例显著增加，事故现场死亡率或阵亡率增高。据统计，战时多发伤的发生率超过18％，甚至高达70％以上。平时严重创伤多由于交通伤事故、爆炸和高处坠落等所致。美国的一项调查表明，1678例交通伤患者中多发伤患者占65％。Scalca等报告的一组高空坠落伤中，凡从5层高楼坠下的患者全部为多发伤。 严重多发伤伤情复杂，患者生理功耗竭严重 严重多发伤，对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大胁；到时患者处于生理功能耗竭状态。可表现出严重多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角。 代谢性酸中毒 持续低灌流细胞能量代谢 由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，代 谢性酸中毒。复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关.Abramson等报告严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关，24h内乳酸廓清患者100％生存；48h乳酸廓清患者仅14％生存率。 低体温 由于失血、体液复苏，体腔暴露热量丢失增加，产热功能损害，严重创伤患者中心温度往往降低, I‘una等分析94例严重成年创伤患者，入院时低体温占66％。患者低体温预后严重，Jurkovich等分析71例严重创伤患者中心温度与死亡率关系证明，当中心温度从34℃降至32℃时，患者死亡率从40％升至100％。低体温会使心律失常，心搏出量减少，外周血管阻力增加，血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减少。 凝血机制紊乱 非机械性出血，低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，部分促凝血酶原激活时间(PTT)、凝血酶原时间(PT)增加，出血时间(BT)延长；凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少；血小板功能损害，包括：血小板黏附、聚集、钙离子释放、前列烷酸产物、血小板凝血酶受体复合物形成等功能均受损害。纤溶系统话化，纤维蛋白原裂解产物(FDP)增加。 濒死严重多发伤患者送到急诊科机会增加 急诊医学教育发展，急诊医学通讯网络、急救设备和急救措施的完善，院前现场急救和转运途中急救水平提高，为濒死危重多发伤患者及时送到抢救条件较好的医院创伤急救中心救治提供了可能。这些严重创伤患者代谢耗竭需要施行一个小的、有限度、简化有效的、可行的DCO，以改善其基础生理潜能，为确定性手术创造条件。 环境因素 战争时期，前线手术队面临战役进行中的大量严重多发伤；严峻的战争环境；有限的手术设备和术后治疗条件，常规实施救命手术，保全伤肢、控制污染，以便平稳、安全转运到后方医院做确定性手术。 生理潜能参数 患者生理潜能耗竭的一些参数，可作为紧急实施应急手术模式处理的选择标准：(1)复苏和手术时间：＞90min 。(2)危险因素：①严重代谢性酸中毒(pH＜7.30)；②低体温(＜35℃)；③凝血机制紊乱，非机械性出血；④输血量＞10U 。但一般认为，以生理潜能参数作为标准选择DCO适应证时多为时已晚。 DCO应于患者生理潜能耗竭之前实施。 创伤类型 DCO的决定应以创伤类型为主而非生理潜能参数。根据创伤类型选择应急手术的指征为：(1)创伤机制：高动能躯干钝性创伤；多发性躯干穿透伤。(2)损伤复杂性：大血管伴多脏器损伤；多体腔内致命性大出血。(3)复杂脏器损伤：复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝周血管伤；复杂胰十二指肠伤；骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折。 严重创伤处理三个基本理念： (1)避免再损伤和伤势恶化。(2)暂时控制与分期处理。(3)积极完全纠正或控制伤情发展。最近，Pape等指出，多发伤，尤其是并发胸、腹部损伤者，伴有股骨骨折时，宜先做简单的外固定，而将确定性的骨折固定手术(如髓内钉固定等)延至患者全身情况稳定以后，将可降低术后并发ARDS和MOF等的危险性。其他严重骨折的处理，情同此理，可举一反三。 就近处理 严重多发伤患者伤势严重，不允许搬动；伤情发展快，必须争分夺秒抢时间实施DCO。因此，应当利用现有条件和设备就近处理。无论野战环境险恶情况下，还是在和平时期急诊科，医疗资源均有限。故手术应是较小的、有限的、简单有的、救命的手术，如控制出血、结肠造瘘等。 平稳转送 任何情况下，均应在患者生命体征平稳情况下再转送，并且应当边治疗边转送，尤其转院，更应坚持迫治疗边转运，以防途中出现生命危险。 多学科