中医护理文书书写规范2013课件.pptVIP

护理文书书写规范 内容提要 新护理文书书写规范 护理文书中如何体现中医特色 等级医院检查中的三个中医特色 中医特色的健康教育和康复指导 新规范产生背景 安徽省中医院组织护理专家在学习《安徽省护理文书书写规范》的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。 新规范产生背景 新规范前提 等级医院评审标准 2013年《安徽省护理文书书写规范》 新规范宗旨 确保病人安全和护士安全 为患者提供符合要求的护理服务 基本要求（基本同2010版） 1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 基本要求 4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。 6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 体温单 1.术后日数：1? 2? 3? 4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。 2.增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；≥4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制在体温单上。 疼痛评分 疼痛护理措施 临时医嘱单 1.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。 2.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。 住院患者入院护理评估单 1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮、 跌倒、管道滑脱。 2.护理常规选项打钩。 3.增加专科护理及辨证施护栏。 住院患者评估单 1.住院患者生活自理能力评估单 2.住院患者压疮高危因素评估单 3.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单 4.住院患者管道滑脱危险因素评估单 特殊护理记录单 1.血液透析记录单 2.PICC穿刺记录 3.急诊、危重患者抢救护理记录单 4.患者转科交接护理记录单 告知书 护理巡视单：集巡视、翻身记录于一单。 适用于危重患者、需按时协助翻身患者及其他病情特殊的患者。 危重患者每小时巡视1次并记录 需翻身患者每2小时更换体位并记录。 安徽省中医院 患者陪护告知书 尊敬的朋友： 您好！ 您家人和朋友的健康是我们共同的心愿，为了促进他们早日康复，确保在院期间的安全，我们将竭尽全力。在此期间，我们也需要您的理解和配合，因此请您仔细阅读以下告知内容。 该患者因以下原因需留有陪护一人（打钩选择）： 未满14周岁的儿童及60岁以上的老人，需家属陪伴照护。 老弱病残，生活需要照料的患者，应遵医嘱留有陪客。 病情危重，随时有可能发生病情变化，医嘱要求留有陪护的患者。 有悲观厌世情绪、自杀倾向的患者等。 麻醉未清醒、躁动、有意外受伤可能的患者，需留有陪护一人。 有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身监护责任由家属承担。 其他。 陪护人员应履行以下义务： 陪护人员应身体健康，没有传染病、有陪护能力。 陪护人员应做到不间断陪护，如有事暂时离开患者，必须通知护理人员帮助照看，方可离开，时间不能超过30分钟。 陪护人员必须遵守医院的规章制度，爱护公共财物、讲究公共卫生、服从医疗机构医务工作者的管理和安排。 陪护人员应协助护士按要求做好患者的生活护理。发现患者异常情况应及时告知当班医护人员。 如因陪护疏于看护而发生患者跌倒、坠床、烫（烧）伤、走失或自杀等意外事件，后果由患方自负。 陪护人员不得擅自进行各项护理操作及其他非护理人员交待的事宜。 患者家属和陪护人员已详细阅读并接受以上内容，签字为据。 患者家属签名： 陪护人员签名： 护士签名： 日期： 院方已告知陪护的重要性，家属仍因各种原因不愿留有陪护，住院期间发生因不留陪护而给患者造成意外伤害，责任由患方自己承担，并签字为据。 患者家属签名： 护士签名： 日期：