临床医学CCB在高血压治疗指南中的地位变迁课件.pptVIP

CCB在高血压治疗指南中的地位变迁 第一部分 小 结 阿斯匹林防治心脑血管疾病安全性论证 第二部分 谢 谢 抗血小板药联合胃肠保护性治疗更安全 由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司匹林） 可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险， 故对于高危患者应给与必要的胃肠道保护性治疗。 ACCF/ACG/AHA2008专家共识 推荐PPI作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药(NSAID)所致消化道损伤的治疗和预防措施。 消化道保护性治疗药物推荐 ACCF/ACG/AHA2008专家共识 阿司匹林联合治疗明显降低溃疡复发率 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860–865 阿司匹林+PPI 氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率（%） 阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 13.6% P=0.0019 0 170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访52周。 部分指南建议氯吡格雷替代治疗的循证依据-----CAPRIE研究 氯吡格雷与阿司匹林唯一的直接随机对照研究 Lancet 1996; 348: 1329–39 N=19185, ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d, 1-3yrs 事件发生率（%） 主要胃肠道出血 因胃肠道出血 住院治疗的病例 氯吡格雷组 阿司匹林组 0.52% 0.72% 0.7% 1.1% P0.01 P=0.012 CAPRIE研究中阿司匹林的剂量不是最佳剂量 BMJ..2002；324：71-86. 严重血管事件危险降低（%） ATC荟萃分析：阿司匹林的最佳剂量是75-150mg/d 75mg 75-150 mg 160-325 mg 500-1500 mg 阿司匹林剂量 （每天） 5 10 15 20 25 30 35 P0.001 * 影响药物治疗地位的决定因素 循证医学 证据 不良反应 效益/费用 治疗 持续性 禁忌症 STONE 安全与有效性 INSIGHT 高血压人群获益 PRESERVE 逆转左室肥厚 J-MIND 减缓糖尿病肾病进展 ENCORE 血管内皮保护 JMIC-B 冠心病人群获益 ACTION 冠心病人群获益 NICE-combi 保护肾功能， 减少蛋白尿 ADVANCE-combi 优化的联合方案 i-TECHO 晨峰血压控制 TALENT 优化的降压方案 1996 2000 偱证引导的指南变迁 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2009 CCB研究 为指南的修订提供循证基础 国际降压治疗指南的变迁 JNC 1 – 7 ESC/ESH BHS WHO/ISH JSH 2003 2007 1977 2003 2001 2006 2003 2007 2000 2004 2009 JNC指南推荐的降压治疗起始药物 噻嗪类利尿剂，单药治疗或与ACEI、ARB、 β阻滞剂或 CCB 联合治疗 2003 JNC 7 CCB的治疗地位？ 2009? JNC 8 利尿剂或β阻滞剂 1997 JNC 6 利尿剂或β阻滞剂 1993 JNC 5 噻嗪类利尿剂 或 β阻滞剂 或 CCB 或 ACEI 1988 JNC 4 噻嗪类利尿剂或β阻滞剂 1984 JNC 3 利尿剂 1980 JNC 2 噻嗪类利尿剂 1977 JNC 1 推荐药物 年份 指南制定 JNC-7 CCB的地位提升 利尿剂 β-阻滞剂 ACEI CCB ARB ? -阻滞剂 从JNC-6(1997)到JNC-7(2003) 降压药物的地位演变 用于起动和持续治疗的降压药物推荐 (ESC/ESH, 2007) 利尿剂 β-阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB ESH-ESC Guidelines 2003 ESH-ESC Guidelines 2007 ACE抑制剂 β受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 α受体阻滞剂 ARB ACE抑制剂 β受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 α受体阻滞剂 ARB Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536. 2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南合理联用选择变少，组合更加优化 NICE/BHS (2006) 降压药物推荐 A: A