临床医学儿童慢性咳嗽的诊治讲课课件.pptVIP

儿童慢性咳嗽的诊治 西安市儿童医院 安建峰 咳嗽是最常见的呼吸道症状。以咳嗽为主要症状就诊占呼吸专科门诊患者的60%～80%。咳嗽是一种重要的防御机制，能清除呼吸道的粘性分泌物、吸入的有害物和异物。另一方面，频繁、剧烈、长期的咳嗽又给身体带来危害。通常根据咳嗽持续时间的长短分为急性（＜2周），亚急性（2～4周）和慢性（＞4周）。 儿童慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。可分为两类： 特异性咳嗽(specific cough) 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。 非特异性咳嗽(non-specificcough) 指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。 儿童慢性咳嗽的常见原因： 感染后咳嗽； 上气道咳嗽综合征（UACS）； 咳嗽变异性哮喘（CVA）; 胃食道返流性疾病(GER) 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 上述原因占据了呼吸科门诊慢性咳嗽比例的70-80% 儿童慢性咳嗽的少见原因： 先天性呼吸道疾病 (congenital respiratory disorders) 心因性咳嗽(psychogenic cough) 其他病因：(1)异物吸入 (2)药物诱发性咳嗽 (3)耳源性咳嗽 。 儿童慢性咳嗽的诊断过程 病史、查体（咳嗽的性质） 胸片、肺功能（支气管激发实验） 支气管激发试验(鉴别EB) 鼻窦CT 胃食管反流监测 支气管镜, 支气管发育畸形、异物。BALF 诱导痰病原的检测、嗜酸细胞分析 呼出气的NO的测定。 其他 PPD,过敏原的检测等 儿童慢性咳嗽的诊断过程 应从简单到复杂，从多见病到少见病。 诊断性治疗原则为无明确的病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的诊断。 1.呼吸道感染与感染后咳嗽 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于5岁的学龄前儿童。 呼吸道感染与感染后咳嗽发病机制 发病机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。 呼吸道感染与感染后咳嗽临床线索 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x线片检查无异常； (4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。 呼吸道感染与感染后咳嗽治疗 感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常不必治疗。 对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分症状严重者可考虑使用吸入或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。 2．咳嗽变异性哮喘（CVA） CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。 咳嗽变异性哮喘诊断线索 CVA的临床特征和诊断线索有：(1)持续咳嗽4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 咳嗽变异型哮喘和哮喘的关系 咳嗽变异性型哮喘与哮喘不同处 咳嗽变异型哮喘：只有咳嗽，无喘息，肺内无哮鸣音。 哮喘：典型哮喘症状－咳嗽、气喘、胸闷和呼吸困难。肺内可闻及哮鸣音,以呼气相为主 咳嗽变异性型哮喘与哮喘共同处 都有气道炎症的存在 咳嗽变异型哮喘可能发展为典型的哮喘 咳嗽变异型哮喘治疗 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(?2一受体激动剂或氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂如布地奈德／福莫每罗、氟替卡松／沙美特罗. 治疗时间不少于8周。一般吸入1周咳嗽症状改善,若吸入支气管舒张剂和ICS 2周症状仍不改善,要对病情重新评估. 有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。 3．上气道咳嗽综合征(UACS) 原因：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽 。 UACS的临床特点和诊断线索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄