临床医学循证医学从指南到实践课件.pptVIP

循证医学 - 起源发展 3、1993年国际上正式成立Cochrane?Collaboration，广泛地收集临床随机对照试验（RCT）的研究结果。在严格的质量评价基础上，进行系统评价（RS）以及荟萃分析（meta-analysis），将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。 4、中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年7月正式在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。 循证医学实践的三个基本要素 反应停事件回放 沙利度胺由格兰泰公司于20世纪50年代上市，主要用于治疗妊娠恶心、呕吐，因其疗效显著，不良反应轻且少，迅速在全球广泛使用成为孕妇的理想选择。但是在短短的几年里，全球发生了以往极其罕见的上万例海豹肢畸形儿，调查研究发现，导致这些畸形儿的罪魁祸首就是当时风靡全球的沙利度胺。遗憾的是该公司拒不承认其责任。 2012年8月31日，该公司高管50年来首次就次事件向公众道歉。 WHI研究 WHI研究目的 WHI研究结果 WHI研究结论 WHI研究结论 WHI研究最新结论 最近，有研究机构对WHI试验再次分析，提出HRT又可能增加心房颤动的发生 谨慎使用HRT ACEI在心衰中的应用 指南建议： （1)所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D 各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用 ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类， A 级)。 （2)阶段 A 人群可考虑用 ACEI 来预防心衰。在这类患者中 HOPE、EUROPA 和 PEACE 试验都显示 ACEI 能降低心衰的发生率，但是该 3 项试验均未将心衰作为事先设定的一级或二级终点。因此，对于心衰高发危险人群，应用 ACEI 的推荐为Ⅱa 类，A 级。 （3)医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用 ACEI 的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI 仍可减少疾病进展的危险性。 在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。 ACEI在心梗中的应用 指南建议： 对于合并LVEF≤0．40或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMI患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用(I，A)。发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗(I，A)。 在STEMI最初24 h内，对前壁心肌梗死，如无低血压(收缩压100 mm Hg)或明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服ACEI，对非前壁心肌梗死、低危患者(LVEF正常，心血管危险因素控制良好，已经接受血运重建治疗)、无低血压(收缩压100 mm Hg)和使用此药禁忌证者，应用ACEI也可能获益(IIa，B)。 他汀类药物使用的几个概念 “6%”原则，不宜不按危险分层盲目加大剂量。 标准剂量：使LDL--C2.6mmol/L,或较基线下降30%- 40% 。 强化降脂：使LDL--C1.8（2.0）mmol/L,或较基线下降50%. 注意副作用：肝损害和肌损伤。 阿司匹林在健康人群一级预防结论 上述2个研究奠定了45~50岁以上人群大部分应该使用阿司匹林的循证医学基础,许多国外专家据此提出50岁以上绝大部分人群应该使用阿司匹林并对此展开了讨论。如无禁忌证,我国50岁以上人群同样可能具有使用阿司匹林一级预防的指征。 阿司匹林一级预防的证据（规定了健康人群，年龄，剂量，性别不同，获益不同，男性降低心肌梗死明显，女性降低缺血性脑卒中明显等）。 螺内酯在心衰中的应用 RALES试验入选了1,663例重度心力衰竭的病人（NYHA Ⅲ和Ⅳ级），在已接受ACEI、利尿剂和洋地黄治疗的基础上，随机接受螺内酯每日25mg或安慰剂。平均随访24月，试验因服螺内酯的病人组预后明显优于安慰剂组，而提前一年结束。与安慰剂相比，螺内酯降低总死亡率30%（P＜0.001），心脏死亡减少31%（P＜0.001），非致命性心脏住院减少30%（P＜0.001）。严重高血钾的发生率为2%，两组间无显著差异。使用螺内酯的男性病人中10%发生男性乳房女性化或乳腺疼痛。 指南建议： 病例选择：适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ、Ⅳ级患者；AMI 后并发心衰，且 LVEF＜40%的患者亦可应用。 禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应