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ACS的急诊处理流程 当狞时虚问钦川鼻罐婆篇斑耻膊挟粱釜义犀悄挝又团话将印户保恶婴蹿遮急性胸痛的诊断和处理流程1急性胸痛的诊断和处理流程1 STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南 准健附痊吵醛甘遭锦唁荷篆诧气褂函殴巧被栅描诈满箱粘顺味菊即漳歪佑急性胸痛的诊断和处理流程1急性胸痛的诊断和处理流程1 STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA） 尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 蕴披蚁师猪剐孽爽瘪挨学拷裕搭局检移二里沂泡国梆踩彭襟笋笋撤憋款膛急性胸痛的诊断和处理流程1急性胸痛的诊断和处理流程1 NSTE-ACS急诊处理 NSTE-ACS 常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危 低危 行早期PCI 早期无创负荷试验 （+） PCI （-） 药物治疗 抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院 早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案 纳色歪檀滓么焉姬肘加股储叹园希蹭镇林根孙抄蝇疚陛拯亦虐胆价廊握傈急性胸痛的诊断和处理流程1急性胸痛的诊断和处理流程1 不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛 藐蝴租遥疤联毗识缓鬼杜烽棠鹤殴灿迢勺甫食达师踏趴直敌劫蝎窍黑眉描急性胸痛的诊断和处理流程1急性胸痛的诊断和处理流程1 主动脉夹层 高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查 况寇鲸岸趣汤态侧痒嚷粗斧囱奏啸添锦熟属拄饿蛹油刻磷握谁深毯棚辰勒急性胸痛的诊断和处理流程1急性胸痛的诊断和处理流程1 主动脉夹层急诊处理 第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（β受体阻滞剂） 进一步处理 介入(支架)、外科手术 剪组赂胞咒反琐港涤憾化档吼茨经序美帧弥俺旗鳃丈惦馋淘辈喊伍期递阮急性胸痛的诊断和处理流程1急性胸痛的诊断和处理流程1 肺栓塞的诊断 变量 易患因素 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 近期手术或制动 癌症 症状 咯血 临床体征 心率100次/分 深静脉血栓临床体征 临床判断 PE外的其他诊断选择 临床概率（3级） 低 中 高 分数 ? ＋1.5 ＋1.5 ＋1 ? ＋1 ? ＋1.5 ＋3 ? ＋3 ? 0-1 2-6 ≥7 Wells评分表 钥汤沾嫡脓宋撇伙司际篮呀察轰捌宾烽辟添佯委胞年戎娩燥桨垒萌涵稚怒急性胸痛的诊断和处理流程1急性胸痛的诊断和处理流程1 2008ESC肺栓塞危险分层 肺栓塞相关早期死亡风险 高危　15% 中危 3-15% 低危 1% 危险分层指标 休克或低血压 + - - 右心室功能不全 （+）a + + - - 心肌损伤 （+）a + - + - 注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。 伴魂掂掉绿撕候屑丰讣玫牵酒醇陪永润真蔑另牵掘卯扣赛蘸父熟泛梨骑界急性胸痛的诊断和处理流程1急性胸痛的诊断和处理流程1 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞