医学资料儿童难治性哮喘课件.pptVIP

GINA方案对急性重症哮喘判断标准 * 儿童难治性哮喘 (Difficult asthma) 定 义 当前多数哮喘儿童(95%)通过GINA推荐的方案规则吸入皮质激素及另外使用或不使用长效β2激动剂，症状得以控制，但一小部分（5％）尽管如此治疗继续出现频繁的症状,这部分哮喘归为难治性哮喘。 欧洲呼吸协会(ERS) :所有哮喘儿童每天吸入≥800μg的丙酸倍氯米松或相当剂量的其他吸入皮质激素而在1周内3天或3天以上仍有症状即定义为难治哮喘。 英国胸科协会（BTS）：所有儿童只要被哮喘专家认为应该每天吸入丙酸倍氯米松或布地奈德＞800μg或氟替卡松＞500μg,不管有无症状都属难治性哮喘。 急性重症哮喘 慢性激素依赖或抵抗性哮喘 脆性哮喘 致死性哮喘 难治性哮喘的临床类型 急性重症哮喘 重症哮喘是指哮喘的严重发作，经常规治疗症状不能改善，或继续恶化或伴严重并发症。 哮喘持续状态：以往把哮喘持续发作在24h以上，药物治疗无效或进行性加重。由于过分强调时间因素，目前已较少应用这一名称。 pH下降 PCO2＞45， PaO2 ＜60， SaO2≤90 血气 ＜60％ 吸入β2激动剂后PEF占预计值 肺功能 减慢，胸腹矛盾运动， 喘鸣减少或消失 明显增加，非常明显，响亮满布 呼吸 、心率、三凹征、喘鸣音 体征 不能说话 嗜睡或意识模糊 端坐呼吸，说单字、 焦虑烦躁，大汗淋漓 气促、体位、讲话、精神和出汗 症状 危 重 度 重 度 激素依赖和抵抗性哮喘 糖皮质激素被认为是治疗哮喘最有效的抗炎剂，但临床上有一小部分病人对相当剂量的激素治疗无反应. 定义： 激素抵抗:每天早晨口服单剂量强的松30－40mg(儿童2mg/kg)连续2周，如果FEV1或平均PEF在基础值之上增加＜15％即可诊断糖皮质激素抵抗 激素依赖:为哮喘只能被口服激素控制。与激素抵抗哮喘区别是，即它对大剂量使用皮质激素有反应，降低吸入激素的维持量即导致哮喘症状的恶化，这些病人对皮质激素有相对的抵抗 。 糖皮质激素通过与细胞浆中的糖皮质激素受体（GR）结合起作用，GR有几个功能位点：包括一个配体结合位点，一个DNA结合位点和两个涉及基因转录活化位点。一旦配体与GR结合，允许活化的GR-激素复合物进入细胞核，与特异性的DNA序列结合 (GREs) 分子水平激素抗炎作用抵抗能被几种机制诱导： GR数目减少 GR与配体的亲合力下降 GR与DNA结合能力下降或炎性转录因子表达增加如AP-1（来竞争DNA结合） 激素依赖或抵抗的机制 激素不敏感的可能机制 指不能预测的且通常没有确定诱发因素的不稳定哮喘。 Ⅰ型：尽管积极的抗哮喘治疗，PEF呈现持续无序的变异性（日间PEF变异率大于40％）。目前还没有发现与PEF下降有关的诱发因素，很多病人有心理问题和治疗的依从性问题 Ⅱ型：在正常或接近正常的肺功能和良好控制的哮喘病人间断发生的PEF突然下降，引起哮喘的严重恶化。 Ⅱ型可能与食物过敏 有关。 脆性哮喘 Mark（J Allergy Clin Immunol,1997） 21例激素不敏感哮喘儿童有两种不同的肺功能情况: ⑴9例呈现无序方式，日间FEVI变异性在30％以上. ⑵另外12例日间FEVI有很小的变化。 脆性哮喘原因 还不清楚，既然这些病人可以取得接近正常FEV1值，说明他们气道中不存在不可逆的成分。目前认为这些患儿可能有进行性的气道炎症导致它们显著的气道变异型或存在内源性对气道反应性GC抵抗成分。 治疗：较为困难 Ⅰ型：，因为病人对通常的治疗（吸入长效β2激动剂和反复的雾化β2激动剂和抗胆碱药）无反应。皮下注射β2激动剂对部分病人有效。 Ⅱ型：, 病人在大多数时间有正常或几乎正常的肺功能,它们更易发生猝死，急性恶化的治疗，应考虑使用注射支气管扩张剂（皮下注射肾上腺素）。 致死性哮喘I型（缓发持续型）：占致死性哮喘的70%，常有哮喘控制很差的病史，对常规治疗效果不佳，哮喘长时间不能缓解，或因感觉迟钝，自觉症状不重，导致家长和医师低估病情的严重性。此类患儿对β2受体激动剂反应有限，需静脉注射大剂量激素，对治疗反应也较缓慢，如行机械通气也较长天数。 致死性哮喘II型（特发激进型）：较少见，发作前哮喘症状似乎轻微，症状发生后数小时，甚至数分钟内恶化发生呼吸骤停。此类患儿气道慢性炎症不明显，所以对支气管扩张剂反应良好，缓解较快，如机械通气，则可在1~2天内撤机拔管。 致死性哮喘 致死性哮喘的特征： ①发作过需要插管的呼吸衰竭； ②不需插管