围手术期药物治疗 儿科学课件.pptVIP

PCI 围手术期药物治疗 中山大学附属第一医院心内科 胡 承 恒 PCI已是冠心病主要治疗手段之一。 但PCI也存在着一些并发症： 24小时急性血栓发生率0.6% 术后4周亚急性血栓发生率0.5—5.7% 术后1年死亡或再次PCI高达15.8% PCI导致血管内皮损伤及支架植入激活血小板致血栓产生，凝血系统激活致血栓增大。 启动阶段 PCI围手术期可能使用的药物 阿斯匹林 噻氯匹定/氯吡格雷 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂 华法林 肝素/低分子肝素 其它（控制危险因素及抗心肌缺血等药物） ACC/AHA关于PCI患者药物治疗建议 Ⅱ-Ⅲ级 透壁MI 药物 Ⅰ级 不稳定心绞痛 MI 静脉 住院 心绞痛 NSTEMI 急性期 溶栓后 治疗期间 阿斯匹林 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ 噻氯匹定 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ 氯吡格雷 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ 华法林 Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅱ Ⅰ GP阻滞剂 Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅲ 普通肝素 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ 肝素在PCI病人中的应用 PCI术前：ACS病人须应用肝素 PCI术中：一次静推注6000-10000U（≈100U/kg） 每超过1h加肝素2000U 维持ACT 250-300S PCI术后：一般不再给肝素 高危患者给予肝素12-48小时 拔管前2-4小时停肝素（ACT＜180S） AT-III结合 催化灭活含丝氨酸基团凝血因子（IIa、IXa、Xa、Ⅺa 和 XIIa） 只有1/3肝素分子产生（只有含有特殊戊糖结构的肝素才能与AT-III结合）。 促进内皮细胞释放TFPI 灭活 组织因子+VIIa复合物 肝素辅助因子II结合 直接催化灭活IIa因子，此效应需要高浓度的肝素 低分子量肝素特点：使用方便，无需监测 作用稳定，副作用较少 PCI术前：LMWH可代替普通肝素 PCI术中：有些试验支持应用 ＜8h直接PCI，8-12h加用半量肝素 PCI术后：必要时可应用3-5天 An expert consensus 血小板参与启动血栓形成过程 高危病人抗血小板治疗对血管事件的效果 阿斯匹林在PCI病人中的应用 通过抑制环氧化酶使血小板TXA2合成减少 口服后0.5-2h血药浓度达峰值 抗血小板作用可持续5-7天 PCI术前至少2h口服阿斯匹林75-325mg。 术后二级预防以75-150mg/d长期口服。 副作用：胃肠道反应，胃肠道出血，支气管痉挛，及皮肤过敏。 “阿斯匹林失败” 血栓的非血小板机制 血小板活化的阿斯匹林不敏感的途径 剂量不足 对阿斯匹林的药理性抵抗 噻吩吡啶类衍生物的应用 噻氯匹定（抵克力得，力抗栓）和氯吡格雷（波立维） 拮抗ADP诱导血小板活化，也抑制TXA2及凝血酶 抗血小板活性比阿斯匹林更强