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2型糖尿病药物治疗的实施策略河北医科大学第二医院内分泌科苏胜偶 对糖尿病诊断和治疗的认识 治疗：以血糖为中心，全面控制代谢异常及多种危险因子 高血糖的诊断 根据FPG和2h-PG进行高血糖的诊断(Ⅰ) 根据FPG和2h-PG进行高血糖的诊断(Ⅱ) 根据FPG和2h-PG进行高血糖的诊断(Ⅲ) 高血糖的诊断 OGTT是诊断IGT和2型糖尿病最敏感的检测手段 空腹血糖与OGTT2小时血糖的比较 空腹血糖较优 2 h血糖较优 诊断DM的敏感性 √ 诊断DM的特异性 √ 与心血管事件的联系 √ 与全部原因死亡的联系 √ 反映β细胞基础胰岛素分泌 √ 反映β细胞早相胰岛素分泌 √ 反映外周胰岛素抵抗 √ 反映肝脏胰岛素抵抗 √ 省钱，省事，重复性好 √ 已被证实干预可延缓或预防DM √ 餐后高血糖与大血管病变风险密切相关 目前糖尿病诊断标准仅反映微血管并发症的发病情况 糖尿病治疗的首要目标 降血糖具体措施 教育 饮食 运动 药物 监测 2型糖尿病的发生的基本环节 胰岛素分泌缺陷 胰岛素生物作用障碍 2型糖尿病的治疗目的 控制24小时血糖在合理范围内 减少尿糖排出量 控制餐后血糖 使HbA1C控制在理想范围 降糖的同时，有降脂改善微循环作用 最终目的是延缓、减少、杜绝大、微血管并发症。 口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 安全、有效 依从性佳 降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 降低HbA1C 避免严重低血糖 个体化，合理选择病人 口服治疗糖尿病药物分类 磺酰脲类—— 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特 格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈 双呱类—— 苯乙双胍，二甲双胍 ? 糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮 2 型糖尿病药物治疗 各类口服降糖药的作用部位 磺脲类药物 磺脲类药物作用机理 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca++通道，细胞内Ca++升高，促使胰岛素分泌 外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗 磺脲类药物药代动力学 磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲） 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。老年人慎用。个体差异较大，临床中需注意。 磺脲类药物－总结 适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者 种类较多，临床应用时注意每种药物的特点 低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见 肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用 传统磺脲类存在的主要问题 SU可进入b细胞，继发型失效率5－10％ SU促使胰岛素分泌与生理模式不尽相符 UKPDS证实，严格控制血糖2年后， b细胞功能仍逐年减退 SU导致肥胖和低血糖 肝肾功能减退者应用受限 非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈 那格列奈 瑞格列奈药代动力学 瑞格列奈（诺和龙） 作用机理 是氨甲酰甲基苯甲酸的衍生物，通过结合于胰岛?细胞膜上与SU不同的特定结合位点，关闭ATP－敏感性钾通道，刺激胰岛素分泌 瑞格列奈疗效 瑞格列奈疗效与其他药物比较 瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正 瑞格列奈－总结 起效快，持续时间短，可模拟非DM个体进餐后的生理反应，刺激胰岛素脉冲式分泌 能显著降低血糖水平，尤其是餐后血糖促胰岛素释放作用依赖于葡萄糖浓度，不易出现低血糖 进餐服药，不进餐不服药，适用于饮食不规律者 主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用 研究发现这类药物不加速?细胞功能衰竭 瑞格列奈剂量及用法 双胍类药物 双胍类药物 种类 二甲双胍 苯乙双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收 二甲双胍药代动力学 摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为1－2小时 半衰期为4－8小时 从肾脏中清除 二甲双胍剂量 常用剂量 1.5-2.0g/day ， 最大剂量 2.5g/d