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新型农村合作医疗中定点医疗机构行为分析 　　【摘 要】 定点医疗机构所提供的医疗服务质量和技术水平直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。文章探讨了定点医疗机构参与新型农村合作医疗的外在动机和内在动机，指出医院正常运行所获得的补偿水平、提供医疗服务的质量和技术水平、医疗费用不同支付方式的选择和患者的经济文化水平是影响医疗机构行为的主要因素。认为如何控制农村医疗费用上涨过快的趋势，是新型农村合作医疗能否获得可持续发展的关键因素。 　　【关键词】 定点医疗机构；新型农村合作医疗；行为动机 　　定点医疗机构作为新型农村合作医疗制度医疗服务的主要供给方，其服务质量的好坏和技术水平的高低直接影响到农户参合意愿及参合农户的满意度。由于当前我国医疗卫生体制处于转型期，市场意识不断渗透到整个医疗卫生领域，医疗机构有着很高的盈利欲望。因此，在现行医药卫生体制下，定点医疗机构的行为取向往往具有公益性与盈利性的双重特征。 　　一、定点医疗机构参与新型农村合作医疗的外在动机—履行社会公益性职责 　　新农合定点医疗机构的构成以公立医院为主，部分具有医疗实力的私营医院为补充。公立医院是实现政府公益性责任的重要载体，其管理者在注重经济效益的同时，应力求经济效益与社会效益相统一。新农合定点医疗机构必须在政府制定的低于服务成本的医疗服务价格下，不以营利为目的，对病人进行合理检查、合理用药、合理治疗，优先使用适宜技术和基本药物；通过日常诊疗活动使农民以较低的费用获得质量合格的诊疗服务。除了以上职责，定点医疗机构还须在日常诊疗服务中担负向患者进行健康教育的责任，通过提高农村居民的疾病预防意识，使之形成健康的生活方式，而达到少患病、提高生活质量的目的；同时，省、市级的定点医疗机构有责任与基层医疗卫生机构充分合作，使患者得到便捷的医疗服务，提高卫生资源的整体配置效率，这不仅可以缓解大医院看病难问题，还能够方便患者就诊，减轻农民的医疗费用负担。 　　二、定点医疗机构参与新型农村合作医疗的内在动机—追求医院自身利益 　　和所???行业一样，“医疗服务”也没有免费的午餐，即所有的医疗支出或成本都必须有人承担。有数据显示，在现行体制下，公立医院维持运转主要依靠医疗收入、药品收入和财政补贴。当医疗机构提供服务的成本不能够得到补偿难以维持简单再生产时，必然会存在一些“趋利”行为。定点医疗机构趋利行为的主要表现如下： 　　1、流通过程中药品的“虚高定价” 　　处方药品从出厂到用在患者身上，要经过国家食品药品监督管理局审批、物价部门定价、医疗保障部门核定为医保目录、代理机构的推荐、各医疗机构的招标、最后经医生的处方用于患者的治疗。在药品的流通过程中，伴随着不同阶段、不同程度的寻租行为。尤其在销售的终端，医院实际上控制了80%以上的处方药流通渠道资源。由于处方医药产品的需求弹性小和专业性强，医院的寡头垄断地位和信息不对称造成了市场机制失灵，价格无法通过市场供求调节处于正常范围。根据国家政策，医院在销售药品时有15%的加价权，药品价格越高，医院的超额利润越大，在经济利益的驱使下，造成药品“虚高定价”，从而成为促使医疗费用过快增长的主要因素。在这条利益链上，参与的任何一个主体都要分享利润，而利益占有的多少取决于该主体在各个方面的实力对比和资源稀缺程度。 　　2、治疗过程中医生的“过度医疗” 　　“过度医疗”是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，未能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。近年来，过度医疗问题引起医学伦理学界的普遍关注。由于医患双方信息不对称，过度医疗在经济学上表现为医生对医疗服务需求的诱导，包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗）、过度护理。其基本特征有：使用的诊疗手段超出了疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；采用非“金标准”的诊疗手段；与疾病基本诊疗需求无关的过度消费；费用超出了当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。我国现阶段过度医疗的产生主要基于两个原因：一方面是国家对公立医院投入少，医疗过于市场化发展，以药养医，医务人员的收入与经济效益挂钩；另一方面则是《医疗事故鉴定法》规定了医生在鉴定过程的举证倒置制度，为避免出了医疗事故后患者家属找自己的麻烦，往往追求“全面”的诊疗方案，可能导致医生对病人的过度检查。 　　3、竞争过程中医院的“过度扩张” 　　自1984年卫生部颁布《关于进一步扩大直属事业单位财务、基建、物资自主权的几项规定》后，卫生行政部门放开了对医疗机构规模、大型仪器购置和新技术采用的监管。为了应对医院间激烈的竞争格局，各医院竞相通过各种渠道购买高新医疗设备和改扩建病房。据《中国卫生统计年鉴》显示，从1990年到2000年的10年间，中国医院总数增加了1941所，新增床位29.78万张，