电子病历初级阶段病案管理实践与思考.docVIP

电子病历初级阶段病案管理实践与思考 　　[摘要] 目前，我国医院的信息系统处在由管理信息系统向临床信息系统过渡的时期，医院电子病历的建设与发展尚处于初级阶段。为提高电子病历初级阶段的病案管理水平，笔者根据本院电子病历运行的实际情况，对电子病历初级阶段的病案管理进行总结和分析，并提出相应的措施，在关键问题上应引起足够的重视，为电子病历初级阶段的病案管理提供依据。 　　[关键词] 电子病历；管理；初级阶段 　　[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）06（c）-0147-02 　　医疗信息系统发展分为三个阶段，即医院管理信息化阶段、临床管理信息化阶段和区域医疗卫生服务阶段，目前我国医院的信息系统处在由管理信息系统向临床信息系统过渡的时期，我国医院电子病历建设与发展尚处于初级阶段[1-2]。在前期试运行的基础上，本院从2010年10月起在全院实行电子病历，电子病历档案与纸质病历档案同步归档。现根据本院电子病历运行的实际情况，对电子病历初级阶段的病案管理进行总结和分析。 　　1 电子病历初级阶段病案管理的实践 　　1.1 单循环的病历质控流程是现阶段病案管理的要求 　　在实行电子病历前，本院病历质控流程采取“大小循环”模式，“大循环”即患者入院后产生病历，在住院期间各级医师对病历进行质控，患者出院后病历送到病案室。“小循环”即出院病历在病案室停留一段时间，由医院病案管理专家对病历进行检查，合格病历及时归档上架，不合格病历由医务处通知相关人员到病案室进行二次质控，直到合格后再归档上架。在单一纸质病历阶段，“大小循环”模式对本院病历质量的提高发挥了重要作用。在现阶段司法实践中，电子病历作为证据的条件有待完善，纸质病历仍是重要书证，因此，需要及时、客观、完整和科学地书写。对出院病历反复进行质量控制可行性不强，特别是出院后电子病历的修改痕迹有可能影响到病历作为证据的可信度，鉴于此，本院及时取消了“小循环”，要求送达病案室的病历均为合格病历，同时规定在病案室不允许进行病历质控。单循环的病历质控流程与电子病历的高效率和司法实践??要求相适应，也大大促进了本院病案质量的提高。 　　1.2 加强运行病历督查是病案管理的关键 　　电子病历能够有效提高病历书写速度和质量[3]，但仍有少部分医师由于种种原因不能及时完成病历。本院电子病历系统对病历书写的及时性有较完善的监控功能，但该系统是根据医师是否创建病历来判断病历是否及时完成，而对具体病历质量难以监控。本院在运行病历督查的过程中发现，少数医师在规定的时间内创建了一些不完整的病历，甚至入院录仅写一个主诉，病程录只写一个日期，以规避电子病历质控系统的及时性监控。部分医师将病历在出院时集中打印，在较短的时间内，上级医师不可能仔细阅读病历，审签病历只是单纯签名了。因各个科室的专业特点不同，内涵质量的提高主要依靠所在科室，科主任、医疗组长和主治医师均为主要责任人。为督促下级医师及时完成病历和上级医师及时审签病历，确保病历质量，同时为了发生医疗纠纷时病历封存的需要，本院要求运行病历实时打印并及时审签，至少做到满页打印和及时审签。未满页打印和及时审签病历的当事人将受到扣除部分绩效工资的处罚。严格的运行病历督查，促使科室挤出时间用于提高病历内涵质量，下级医师在科主任或上级医师的指导下及时纠正病历中的一些缺陷，保证了出院病历的合格率。 　　1.3 严格出院病历考核是病案管理的重要手段 　　本院根据卫生部《病历书写规范》和中国医院协会病案管理专业委员会《住院病历书写质量评估标准》，结合本院实际，制订出本院出院病历考核评分细则，对每份出院病历进行考核，特别对18个重点缺陷项目实行零容忍。极少数有重度缺陷的不合格病历，由医务处收回并通知当事人到医务处进行质量控制，医务处对不合格病历进行登记，对当事人进行通报批评和经济处罚，严重者作待岗处理。医务处建立各级医师病历书写档案，对优秀者在评先评优、晋级和职称评定等方面予以倾斜，对病历书写问题较多的医师进行戒免谈话，举办病历书写培训班，同时对这部分医师的运行病历重点督查，出院病历重点考核。在严格的出院病历考核制度下，各级医师努力书写病历，医院病历质量明显提高，也取得了可喜成绩。 　　2 电子病历初级阶段病案管理的思考 　　电子病历初级阶段本院在改善病历质控流程、加强运行病历督查和严格出院病历考核等方面进行了一些积极有益的探索，病案管理水平上了一个新台阶，但病案管理存在的一些突出问题应引起足够的重视。 　　2.1 电子病历与纸质病历的一致性问题 　　病历是具有法律效力的医疗文书，一旦形成即具有证据效力。由于现阶段电子签名技术尚不成熟，电子病历的法律效力在学术界仍在讨论[4]，医患双方手工签名后的纸质病历