社区医师治疗“高血糖高渗综合征”点评与指导.docVIP

社区医师治疗“高血糖高渗综合征”点评与指导 　　编者按高血糖高渗综合征（HHS）是一种好发于老年人的、后果危重的糖尿病急性并发症，部分社区医院无条件及时检测电解质及进行血气分析等，但对于特殊情况下不能转诊的患者，社区医师会根据经验，给出及时的判断及正确的治疗方案，使患者病情得到缓解。本文讲述的1例由社区医师接诊的高血糖高渗状态的患者，因不愿转诊而在社区医院进行诊疗，最终病情好转出院。那么，社区医师在现有条件下如何准确判断、尽力处理高血糖高渗状态？本刊邀请专家对本文中社区医生的处理给予点评，并指导高血糖高渗综合征治疗中的注意事项。 　　【医师总结】 　　102100北京市延庆县延庆镇社区卫生服务中心 刘海燕 　　病历摘要 　　患者，女，67岁，因“头晕、心悸10余天”来我中心门诊就诊。门诊以“冠心病”收住入院。询问病史：10天前无明显诱因自觉头晕，伴有心慌，无胸闷、胸痛及呼吸困难。追问病史：有严重口渴、多饮、乏力、尿频及食欲减退，近3天头晕、乏力、口干症状加重，遂来诊，既往高血压病史30余年，6年前曾患脑出血，未留明显后遗症。心律失常，室性期前收缩3年余，未治疗。否认糖尿病史、肾病史。近期吃甜食较多。查体：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分。BP 140/80mm Hg。神志清晰，呼吸平稳，皮肤黏膜干燥，眼窝轻度凹陷，双肺呼吸音清，心率74次/分，律不齐，余无异常。急查：血常规：WBC9.1×10°/L，中性粒细胞比例83.7%，Hb152g/L；尿常规：尿糖（+++），酮体（±），尿蛋白（+）；潜血（±），pH5.5，快速随机血糖显示“Hi”（注：当血糖33.3mmol/L时。快速血糖仪无法显示血糖值，而显示为“Hi”），复查仍为“Hi”；心电图：窦性心律，心率74次/分，频发室性期前收缩，T波异常；胸片：双肺纹理增强。 　　初步诊断 高血糖高渗综合征，2型糖尿病？ 　　急救过程及病情转归 　　患者此时属于急症，因我社区条件有限，不能查血气分析，电解质每周三、五才查，建议患者转上级医院，患者及家属拒绝。与患者家属签署知情同意书并立即给予补液，0.9%氯化钠500ml+6U胰岛素静滴，同时嘱患者口服温开水，2小时后测血糖26.9mmol/L，患者口渴、乏力等症状减轻，计算患者尿量每小时40ml，虽然未测定血钾，根据病情及“见尿补钾”原则，给予0.9%氯化钠500ml+8U胰岛素+10%氯化钾10ml静滴，2小时后测血糖为18.7mmol/L，继续同前补液，2小时后测血糖为14.5mmol/L，改为5%葡萄糖+8U胰岛素+10%氯化钾10ml静滴，2小时后测血糖为13.5mmol/L，停止补液，共补钾3g。嘱患者多喝水，复查心电图仍为室性期前收缩，无高钾表现。患者诉症状明显减轻，无其他不适。 　　第2天在我中心行实验室检查：HbA1。13.2%，生化：GLU 15.6mmol/L，TG 2.53mmol/L，CHO 6.26mmol/L，LDL4.01mmol/L，HDL 0.78mmol/L，血钠144mmol/L，血钾4.85mmol/L。根据公式[有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+）+血糖（均以mmol/L计算）]计算发病时有效血浆渗透压约为330mosm（kg·H2O），虽未再查血气分析，但综合病史及现有检查结果，“高血糖高渗综合征，2型糖尿病”诊断成立。病情缓解之后，改为“三短一长”皮下注射胰岛素强化治疗，分别为8U、8u、8U、6U。第3天根据血糖值调整为10U、8u、8u、6U，患者血糖趋于平稳，5天后改为优泌林70/30早16U，晚10U，患者中午出现低血糖反应，当时血糖4.0mmoL/L，给予口含糖块症状很快缓解，之后改为早12U、晚6U，晚餐前再次出现低血糖反应，测血糖5.8mmol/L，进食后好转。患者胰岛素总量为18U，决定改为口服阿卡波糖片50mg，3次/日，血糖波动在空腹5.5～6.0mmol/L，餐后2小时6.2—9.3mmol/L，未再出现低血糖反应。住院9天患者出院，并给予非药物治疗健康指导，纳入随访计划。 　　社区医生接诊体会 　　●对待患者要细心，当多个症状并存时，患者主诉不一定是主要疾病，需要医生去细心询问病史，发现主要症状，甚至要不断追问病史，从而得出正确的诊断。 　　●慢病管理实行家庭医生式服务势在必行。这位患者因没常规筛查血糖，患糖尿病却不知晓，又因为大量吃甜食出现了急性并发症。如果不是及时就医可能发生昏迷，甚至有生命危险。患者如果适时利用家庭医生式服务也就不会出现这样的急性并发症。另一个就是慢病管理随访很重要，长期随访，监督患者，减少并发症的发生。 　　●社区医师治疗危重病症的经验少，尤其是像这样的少见并发症。要对病例进行思考，