第8版内科学课件心包积液及心脏压塞_1.ppt

1、 心包炎伴积液需确定病因者。 2、 大量积液有心包填塞症状者。 3、 心包腔注射药物进行治疗者。 4、 炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。 （一）适应证 心包积液 主要病因类型 结核性 肿瘤性 特发性 尿毒症性 漏出性 外伤性 浆液性心包炎模式图 少量积液 中、大量积液 急性大量积液 不受影响 达一定量时，心包 内压升高，影响舒 张功能，心室充盈 减少——心脏压塞 动脉压降低 静脉压升高 急性心脏压塞， 舒张严重受限。 动脉压降低 静脉压升高 病理生理 心脏压塞 心包积液对血液循环的影响 心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的伸展力，心包内压升高。 心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当大于10mmHg时，出现压塞症状。 压力升高可导致： 舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输出量减少，血压减低； 心表面冠状动脉受压，心肌缺血，CO进一步减低。 临床表现 症状： 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀； 或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。 临床表现 体征： 触诊：心尖搏动弱； 叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）； 听诊：心包叩击音； 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉； 大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。 Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音） 奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动≥10mmHg 心脏压塞 （Cardiac Tamponade) 心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱，它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。 它并不是一种全或无的过程，而是一种连续性变化。其严重性取决于几种因素： 心房充盈压 心包内压 心室壁的顺应性 正常心包内液体量：〈50ml，25～35ml 心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响 对血液循环的影响取决于： ①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100～250ml）也可引起心包填塞 ②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞。 慢性心包压塞 前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉压减小。 颈静脉怒张 血压下降 奇脉 急性心包压塞： 血压下降 颈静脉怒张 心音减弱 (1)普通X线检查对少量积液诊断有限， 一般超过250ml才能有所发现。 急性心包压塞时心界不大。 (2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽。 心包积液的影像学征象 心包积液普通X线上动态改变情况 窦性心动过速 低电压 ST-T改变 全心电交替（P、QRS、T波） 心电图 心包渗出 M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变。 超声心动图 超声心动图--无创，很有价值 超声分级 估计量 左室后壁液性 前壁液性 其它 （ml） 暗区(mm) 暗区(mm) 微 量 ＜50 2-3 无 小 量 50-100 3-5 无 中 量 100-300 5-10 2-5 大 量 300-1000 10-25 5-15 室壁运动增强 极 大 量1000-4000 25-60 15-40室间隔同向运动、摆动征 心脏受压 心脏塌陷征 液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特异性87％。 呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。 房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。 吸气二尖瓣斜率降低 低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降 心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张 心脏压塞超声心动图改变 液性暗区 液性暗