心血管急症课件.ppt

心血管急症诊治要点 新 疆 心 脑 血 管 病 医 院 田 文 庆 心血管急危重症 1.急性心肌梗塞 9. 长QTS及尖端扭转性室 2.急性冠脉综合症 10.阵发性室上速 3.不稳定心绞痛 11.心房颤动及心房扑动 4.主动脉夹层分离 12.缓慢性心律失常 5.心包填塞 13.起搏器介导的心动过速 6.室性心动过速 14.高血压急症 7.心脏骤停 14.肺动脉栓塞 8.Bragadas 16.晕厥 急性冠状动脉综合征(ACS) 不稳定性心绞痛 无Q波性心肌梗死 急性Q波心肌梗死 心源性猝死 急性冠脉综合征的病理生理学 急性心肌梗死的定义 心电图：其特征性表现为ST段和T波的改变，以及心肌坏死的迹象，特征性表现为QRS波的改变。在患者有相符的临床症状并且出现以下两种心电图表现，均可诊断急性心肌梗死： ⑴ST段抬高，即V1-V3导联J点处发现ST段抬高0.2mV，其它导联达到或超过0.1mV ⑵不伴有ST段抬高，即ST段压低或T波异常。临床可根据在V1-V3导联中出现任何Q波或在I，II，aVL，aVF，V4，V5导联中Q波时程≥0.03s而诊断为心肌梗死 急性心肌梗死的定义 生物学标记物: ⑴首选心肌肌钙蛋白（I或T），因为肌钙蛋白有很高的灵敏性和绝对的心肌特异性。 ⑵其次首选CK-MB检测，其组织特异不如肌钙蛋白，但是它对心肌不可逆损伤的诊断特异性却更强。 在超过99%的心肌梗死患者中存在肌钙蛋白或CK-MB的升高 急性心肌梗死的发病机制 由动脉粥样斑块破裂导致动脉栓塞是动态的： 血栓形成与溶栓同时存在，通常伴有血管痉挛，从而引起间断性血流中断和远端血管栓塞。而后者引起的微血管闭塞是导致心包下梗塞区相关血管再通进行在灌注失败的原因，在血栓形成的过程中，早期血流中断是由于血小板聚集形成的，但随后纤维蛋白对早先形成的质脆血小板血栓的稳定十分重要。因此，持续的血栓和纤维蛋白共同作用演进的结果。 急性心肌梗死的自然病程 急性心脏病发作后一个月内的死亡率为30%-50%。近30年内几乎没有改变 20世纪60年代心脏病监护室建立以前，年平均院内死亡率约为25%-30% 溶栓治疗开始前的80年代中期较为系统性的回顾性研究发现，急性心肌梗死的死亡率为18% 随着溶栓药物治疗、阿司匹林和冠脉介入治疗的广泛应用，平均死亡率下降到6%-7% 最近欧洲心脏病普查显示，伴有ST段太高的急性冠脉综合症发病一月内的死亡率为8.4% 急性心肌梗死死亡预测 年龄 即往病史（糖尿病、即往心肌梗塞史） 大面积梗塞的标志包括梗塞部位（前壁或下壁） 发病时低血压 入院时Killip分级以及由心电图中ST段抬高和/或压低所反映的缺血程度 治疗的目标 1、急救期：迅速明确诊断，早期作风险评估，减轻患者疼痛，预防和治疗心跳骤停 2、早期处理：尽快开始在灌注治疗以控制梗塞面积，处理早期出现的严重的并发症包括心泵功能衰竭、休克、和致死性心律失常 3、后续处理期：针对后续出现的并发症和其他情况的处理： 4、进行危险因素评价、控制冠状动脉疾病的进展，预防新发心肌梗死、心功能衰竭甚至死亡。 急救处理 初步诊断的建立和早期危险分层 首先必须确立一个可行的心肌梗死的诊断。依据通常有持续20分钟以上的严重胸痛，使用硝酸甘油不能缓解，既往存在冠状动脉疾病病史，疼痛向颈部、下颌、左上臂放射等特征是重要的诊断线索。部分患者尤其对于高龄患者来说疼痛感可能不太严重。而乏力、呼吸困难、神志不清或晕厥等其他症状也非常常见。不存在据单一体征即能诊断为心肌梗死的情况，但多数患者还有自主神经系统兴奋性增高（苍白、出汗）。低血压或脉压减小。其他表现有脉律不齐，心动过速或过缓，出现第三心音和肺底啰音。 小结：急性心肌梗死初步诊断要点 1、胸部疼痛或不适病史 2、或入院时心电图发现ST段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞。常需要重复进行心电图检查。 3、血清心肌坏死标记物（CK-MB、肌钙蛋白）浓度升高。开始再灌注治疗无需等待该项结果！ 4、二维超声心动图和核素心肌灌注显像检查对排除急性心肌梗死的诊断有帮助。 急性心肌梗塞 几个问题： 1. ECG导联及梗塞部位的判定。(18导联) 2. 心肌标记物。(肌钙蛋白T.I) 3. 关於静脉溶栓。(急救车溶栓) 4. 右室梗塞。(诊断及治疗) 5. PTCA及绿色通道。(时间就是心肌) 6. SISI4实验。(硝酸脂及镁) 7. 有关硝