心衰心律失常治疗课件_2.ppt

心衰心律失常治疗 苏州大学附属一院 蒋文平 2009年11月 上海 1. HF中需治疗的心律失常 (1)房颤(AF) (2)室律失常(VA) (3)心动过缓(BC) 2.治疗依据 (1)AF治疗指南 Eur Heart J 2006:27:1979-31 (2)VA、SCD治疗指南 Eur Heart J 2006:27:2099- 2140 (3)起搏治疗指南 Eur Heart J 2007:28:2256-2295 (4)慢性HF治疗指南中华心血管病杂志2007:35:1076-1095 (5)急性和慢性HF治疗指南 Eur Heart J 2008:29:2388- 2442 3.HF-AF治疗 (1)HF房颤发生率 (2)HF房颤发生率升高原因 ①HF心房肌ICa-L下调、缩短APD ②HF裂隙蛋白降低、房内传导减慢 ③心房扩张、房壁张力上升、房肌变性、 纤维化、传导无序、产生折返 (3)HF-AF心率控制 ①慢性心率控制，应用BBs、地高辛(Ⅰ、B) ②急性心率控制，不伴WPW综合症者，静给地高辛 (西地兰)或胺碘酮 (Ⅰ、B) ③EF偏低者减慢心率，地高辛与BBs合用，(Ⅰ、B) EF保留者可单用地尔硫卓或与地高辛合用 (Ⅱa、C) BBs、地尔硫卓可减慢运动心率 ④HF失代偿，初始减慢心率采用地高辛(西地兰) (Ⅰ、B) ⑤其他方法无效或禁忌时，可考虑AVN消融＋起搏 (Ⅱa、B) (4)HF-AF节律控制 ①AF快速心率血流动力学不稳，引起心肌缺血、血压下 降、肺水肿，药物治疗无反应，应立即电复律(Ⅰ、C) 若AF≧48h或不能确定AF时间，电复律前静给肝素负 荷静滴，或皮下LMWH，以防栓塞(Ⅰ、C) 复律前可作TOE，以排除心房血栓，但不是必要的 ②AF不需快速转复，应在抗凝前提下静给胺碘酮药物复律 (Ⅱa、A) 持续AF应考虑电复律(Ⅰ、C) 复律成功率取决于AF持续时间和LA大小 ③复律成功后，远期维持窦律，HF或LVD者只能应用 胺碘酮 (Ⅰ、C) ④难治者，但又必需维持窦律，可考虑消融治疗(肺V隔离) 但在HF中应用尚无临床试验评估(Ⅱa、C) ⑤HF持续AF者节律控制是否优于心率控制，尚无足够证据 HF-AF者心率控制基本治疗，节律控制是选择性的 (5)预防栓塞治疗 ①所有AF者都应考虑抗血栓治疗，除非有禁忌症(Ⅰ、A) ②AF卒中高危者，如以前有过栓塞、卒中、TIA，应考虑 华发令治疗，INR维持2.0-3.0(Ⅰ、A) ③AF有一个以上中危因素，如年龄75岁、高血压、HF、 LVD(EF≦35%)、糖尿病等推荐抗凝治疗(Ⅰ、A) ④AF者没有以上危险因素，可应用ASA(100-300mg/d)或 华发令，作栓塞一级预防(Ⅱa、A) 4.HF-VA治疗 (1)HF室律失常猝死发生率 (2)HF心脏室律失常高发的原因 ①具高发室律失常基质 ⅰHF细胞电生理异常 △HF心肌Ito、Ikr、、Iks、Ik1下调 APD延长，复极离散加大 △HF心肌肌浆网自发释放Ca2+↑ Na+/Ca2+交换加大，产生DAD ⅱHF心肌Connexin 43降低43％，细胞间传导 减慢(Circ Res 2000:86:618-621) ⅲ受损心肌(MI)交感纤维新生，密度上升，交感纤维 密度增加2倍，VT发生率上升10倍 ⅳ缺血心肌疤痕，非缺血心肌弥散性纤维化，构成折 返基质 ②具高发室律失常激发因素 ⅰHF应用利尿剂，易发生低血K+、低血Mg2+ ⅱHF心腔扩张，容积负荷，易产生自律活性和触发活性 ⅲHF LVEDP↑，压力负荷也是致心律失常性质的 ⅣHF心脏易产生心肌缺血，使心肌内环境不稳定(细胞 外高K+、细胞内酸中毒) 既有心律失常触发因素，又有产生心律失常基质， 因此HF者50％可死亡室律失常猝死 (3)HF室律失常治疗