急性心力衰竭的诊断和处理原则课件.pptVIP

急性心力衰竭的诊断和处理原则 大坪医院心内科 杨成明教授 急性心力衰竭（acute heart failure，AHF），指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水可恨、心源性休克为典型表现的临床综合征。 发病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。 一、病因和临床评估 （一）基础疾病的性质和程度 （二）严重程度的评估 （三）肺水肿的鉴别诊断 （一）基础疾病的性质和程度 通过系统的询问病史、症状和体征，有助于了解患者基础疾病的情况。AHF可突然发作，也可以在原有心血管疾病基础上发生和（或）在慢性心衰基础上急性失代偿。通常，冠心病、高血压是高龄患者发生AHF的主要病因，而年轻人中AHF多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起AHF。 （二）严重程度的评估 1.Killip分级：用于AHF严重性评价。分Ⅰ~Ⅳ级。 Ⅰ级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。 Ⅱ级：心力衰竭。有肺部中下野湿啰音、心脏奔马律、X片肺淤血。 Ⅲ级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿啰音。 Ⅳ级：心源性休克。低血压[收缩压90mmHg]、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。 2.Forrester分级：用临床特点和血液动力学特征分级。 3.临床严重程度分级：根据末梢循环和肺部听诊分4级。 （三）肺水肿的鉴别诊断 急性心源性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见的非心源性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、高原性肺水肿（HAPE）、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的胴水肿、电复律后肺水肿等。 表1 心源性与非心源性肺水肿的初步鉴别诊断 二、AHF的抢救治疗 （一）一般治疗 （二）静脉注射血管扩张剂的应用 （三）静脉注射利尿剂的应用 （四）β受体阻滞剂 （五）正性肌力药物 （六）机械辅助治疗 （七）其他 （八）缓解期的治疗和康复 （一）一般治疗 1.体位：坐位、双腿下垂有利于减少回心血量，减轻心 脏前负荷。 2.氧疗：目标是尽量保持患者的SaO2在95%~98%。 3.镇静：AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。 （二）静脉注射血管扩张剂的应用 1.硝普钠：应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者。起始静脉注射0.3μg·kg-1·min-1 2.硝酸甘油：更加适用于急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者。起始剂量为0.4μg·kg-1·min-1静脉注射 3.重组人B型利钠肽：是一种内原性激素，具有扩张血管，利尿利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制ARRS和交感神经系统等作用，可以有效改善AHF患者的急性血液动力学障碍。通常的剂量为1~2μg/kg负荷量静脉注射，然后，0.01~0.03μg·kg-1·min-1持续静脉注射。 （三）静脉注射利尿剂的应用 （四）β受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 （五）正性肌力药物 1.强心苷：包括洋地黄苷、地高辛和西地兰。AHF时，若患者心率快、血压偏低，可静脉注射西地兰0.2~0.4mg/次，若患者为快速心房颤动，则可用0.4mg/次，总量不宜超过1.2mg。口服最常用的是地高辛0.125~0.25mg/d。 2.儿茶酚胺类：多巴酚丁胺起始剂量为2~3μg·kg-1·min-1持续静脉注射，根据血液动力学监测可逐渐增加至15~20μg·kg-1·min-1，患者病情好转后，药物诮逐渐减低剂量（每2天减少2μg·kg-1·min-1）而停药，不可骤停。AHF伴有低血压时，更宜选用多巴胺，起始剂量为2~3μg·kg-1·min-1，有正性肌力、改善肾血流和尿量的作用。 3.磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：具有正性肌力和外周血管扩张作用，可降低肺动脉压、肺动脉楔压和增加心输出量。 4.钙离子增敏剂：左西梦旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂，半衰期达80h，可增加心输出量，降低PCWP，降低血压。 5.心肌糖苷类：此类药物不宜用于AMI心力衰竭的患者。应用指征是心动过速引起的心力衰竭，如通过应用β受体阻滞剂未能控制心率的心房颤患者。 （六）机械辅助治疗 1.动脉内气囊反搏（IABP） 2.体外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygnation，ECMO） 3.左心辅助 4.心脏移植 （七）其他 1.饮食和休息 2.预防和控制感染 3.保持水、电解质和酸碱平衡 4.基础疾病和合并疾病的处理 （八）缓解期的治疗和康复 1.加强基础心脏病治疗：如冠心病、高血压等的治