急诊室常见症状的鉴别与救治（二）课件.pptVIP

急诊室常见症状的鉴别与救治（二） 北京市石景山医院急诊医学教研组 张 红 一、昏迷 （coma） 概 述 主要教学内容 （一）昏迷的原因 颅内病变(1) 颅内病变(2) 全身性疾病(1) 全身性疾病(2) （二）临床表现 （三）昏迷的诊断流程 诊断-病史采集 诊断-体格检查 诊断-体格检查 诊断-辅助检查 鉴别诊断（1） 鉴别诊断（2） 鉴别诊断（3） （四）急诊处理 急诊处理 典型病例 患者，男性，23岁。被发现意识不清，唤之不应急送入院。查体：BP 98/64 mmHg，T 35.8℃，P 62 次/min，R 8 次/min。面色苍白，呼吸浅慢，口唇稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软，心、肺、腹无异常，四肢肌力，肌张力正常，间有抽搐，未引出病理神经反射。手臂皮肤可见针刺痕。辅助检查：血糖 5.8 mmol/L，酮体阴性，血电解质在正常范围，肾功能正常；心电图大致正常；头颅CT未见异常。患者神志不清考虑什么？如何处理？ 思考题 昏迷的常见病因是什么？ 昏迷的常规检查有哪些？ 昏迷的急诊处理如何进行？ 二、抽搐（tic） （一）概 述 抽搐（tic）：是骨骼肌不自主的节律性的抽动，包括局限性和全身性的抽搐，伴或不伴意识障碍，是临床上常见症状。 全身抽搐为全身骨骼肌的抽动，伴意识丧失。 局部性抽搐为某一局部肌肉如（面部、颈部、四肢等）的抽动，一般不伴意识障碍。 （二）临床特征-临床分类（1） （二）临床特征-临床分类（2） 各年龄组抽搐的常见原因 （四）诊断 （六）急诊处理原则及流程 典型病例 患者，男性，34岁，突发四肢抽搐半意识丧失1h由家属送医院急诊。1年前因“车祸致头颅外伤，神志不清”，将当地医院治疗后好转出院。1h前在看电视时，突然出现四肢阵发性抽搐，继而倒地，意识丧失，口吐白沫，口唇发绀，持续约3~4min后逐渐缓解，约0.5h后恢复清醒，醒后诉头痛，伴恶心、呕吐一次，为胃内容物，未见咖啡样液体，无大小便失禁。急诊头颅CT检显示：左额叶散在低密度影，脑外伤后改变。急诊心电图检查无异常，肝、肾功能正常范围。该患者初步诊断考虑什么？该如何急救? 思考题 临床上常见的抽搐有哪些？ 抽搐发作的急诊抢救措施有哪些？ 反常躯体运动/意识障碍 EEG一般无异常 无神经定位体征 鉴别主要靠EEG 假性抽搐 类似抽搐发作 常见于： 癔症 晕厥 精神性疾病 （五）鉴别诊断 控制抽搐发作 （1）镇静药 （2）肌松剂应用 病因治疗 针对不同病因，选用不同治疗方法。 对症治疗 （1）维持生命体征稳定及酸碱平衡。 （2）保证氧供，供给充足热量。 （3）预防和控制感染 * * 昏 迷 (coma) 是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态 昏迷原因 1 临床表现 2 诊断与鉴别诊断 3 急诊处理 4 颅内病变 昏 迷 全身性疾病 1 颅内感染性疾病：如化脓性脑膜炎、脑炎、脑脓肿。 2 脑血管病：脑出血、大面积脑梗塞、蛛网膜下腔出血等。 3 颅内占位病变 4 闭合性颅脑损伤：如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。 5 颅内压增高综合症。 6 癫痫 1 急性感染性疾病：流行性乙型脑炎、散发性脑炎、森林脑炎、流行性出血热等 病毒性感染。 2 内分泌及代谢障碍性疾病：尿毒症性脑病、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖 3 水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 4 中毒性疾病：CO中毒、急性苯中毒、急性有机磷农药中毒、乙醇中毒、镇静安眠药中毒、急性阿片类毒品中毒等。 5 物理因素及缺氧性损害所致昏迷：中暑、触电、高原缺氧等。 嗜 睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 昏迷程度 简明扼要地询问病史 抓住重点进行体格检查 有针对性地进行有关辅助检查 1 昏迷的发病过程和缓急、伴发的症状和体征。 2 昏迷为首发症状或在病情中出现，如为后者需了解昏迷前有何疾病。 3 有无外伤及药物或农药中毒。 体温：过高提示感染性或炎性疾病，体温过低提示休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤、或镇静安眠药过量。 脉搏：缓慢有力，提示颅内压增高，过缓可能为AVB或心梗，过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象等。 呼吸：深快规律常见于DKA,浅速规律见于休克、心肺疾病或药物中毒，呼吸变深、慢见于呼吸中枢受损等。 血压：过高提示脑出血、高血压脑病，过低可能为脱水、休克、心梗、镇静安眠药中毒。