糖尿病肾病的诊治难点与体会课件.ppt

糖尿病肾病诊治难点与体会 驻马店市中医院肾内科 主任医师 张素梅 概述： （一）糖尿病肾病（DN）是糖尿病严重的并发症之一.从广义上讲,包括与糖尿病有关的肾脏病如糖尿病性肾小球硬化、小动脉性肾硬化、肾盂肾炎及肾乳头坏死等。狭义上仅指糖尿病性肾小球硬化症属糖尿病微血压病变范畴，是临床第一位的继发性肾病。 （二）DN患者机体存在极其复杂的代谢紊乱,一旦发展到终末期,往往比其他肾脏疾病治疗更加棘手, 制定有效的防治措施,已成为当前糖尿病学界和肾脏病学界十分急迫的课题。中西医对糖尿病肾病的诊断和治疗均取得了较大的进展，但还存在着诸多难点 难点。 1、早期的诊断和防变、 2、DN的大量蛋白尿与高度水肿的治疗 3、如何延缓DN肾衰的进程 4、瘀血、痰湿和浊毒对DN的影响和治疗。 早期的诊断 既病防变，重在早期： 糖尿病肾病是进展性疾病，早期病变常是可逆的，进入临床期或肾功能衰竭期，病情则不可逆转。但由于多数早期糖尿病肾病患者没有肾脏症状而忽视了积极的治疗，延误了治疗时机。中基层医院无条件做肾组织检查及尿转铁蛋白等检查，仅对尿微量白蛋白可做检测。 以下几点可参考诊断 早期的诊断 1、病程大于3年的糖尿病患者常规进行24小时尿微量白蛋白检测。如有则应进行干预治疗，如没有则可做运动激发试验。如运动试验阳性，亦应做干预治疗。 2、对有怀疑糖尿病患者，做静脉肾盂造影或B超测量肾脏的大小，并测量其重量。 肾脏指数=长(cm)×宽(cm)×体表面积(cm2) 早期的诊断 3、对所有糖尿病患者，每年常规进行扩瞳后眼底检查，对检出的早期背景型糖尿病视网膜病变及时治疗。糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的一部分，并和DN同时存在，所以一旦发现糖尿病视网膜病变就要警惕肾脏血管病变的存在。可作为诊断的佐证。 早期的诊断 目前临床上还是把微量白蛋白尿（MA）（在20-200μmin或相当于30-300mg/24h范围）作为糖尿病肾病早期诊断和防治重要指标。 间歇性尿微量白蛋白尿和持续性尿微量白蛋白尿是DN的较早期改变。 早期的诊断 糖尿病合并其他慢性肾脏病 1、无糖尿病视网膜病变 2、GFR下降迅速（每月1ml/min) 3、蛋白尿急剧增多或突发的肾病综合征 4、顽固性高血压 5、活动性尿沉渣（血尿） 6、存在系统性疾病的症状或体征 7、使用ACEI或ARB治疗后2—3月内GFR下降30% 早期的防变策略 一级预防 防止正常白蛋白尿进展到微量白蛋白尿的防治措施 二级预防 防止微量白蛋白尿正进展到临床糖尿病的防治措施 三级预防 防止肾衰的发生和发展。 早期的防变策略 一、血糖的控制 美国“糖尿病控制与并发症实验研究”（DCCT试验）的结果表明，强化胰岛素治疗使血糖长期控制在接近正常水平能减少1型糖尿病患者DN的发生率和延缓其发展。“英国前瞻性糖尿病研究”（UKPDS试验）显示，长期严格控制血糖，同样可减少2型糖尿病患者DN的发生。 早期的防变策略 严格控制血糖的一个主要问题是出现低血糖的可能明显增加，特别是对于使用胰岛素控制血糖的患者。血糖的控制水平应根据患者的受教育程度、年龄、是否可经常监测血糖和低血糖的自我救护能力等情况综合考虑后再作出恰当的决定。一临床确诊DN，早使用胰岛素控制血糖。低蛋白饮食时，可适当增加糖类的摄入量，保证患者有足够的热量摄入，避免营养不良的发生。 早期的防变策略 二血压的控制 糖尿病患者的血压水平与DN的发生和发展有显著的相关性 DN血压的控制越低，GFR的下降速度越慢 DN的血压控制目标在120/80mmhg以下 老年患者血压维持在略低于140/90水平 早期的防变策略 降压药物的选择 ACEI和ARB应作为首选 CCB类（硫氮卓酮 、尼卡地平及尼索地平）可降低尿蛋白排泄量，延缓肾功能的下降，而硝苯地平可增加蛋白尿。 早期的防变策略 改变生活方式、合理蛋白质摄入，纠正脂代谢紊乱、合理增加运动。 减轻血管病变的措施（抗血小板药物、活血化瘀中药）。 中医药治疗以清热养阴益气润燥为主，佐化痰行瘀。消渴茶、糖肾康胶囊可逆转病程的发展。 DN大量蛋白尿与高度水肿的治疗 DN大量蛋白尿治疗 蛋白尿的出现尤其是大量的蛋白尿是临床期糖尿病肾病的主要表现，除血流动力学的因素外，肾小球内皮细胞和上皮细胞损伤、肾小球基膜病变以及相关因子，在糖尿病肾病蛋白尿的形成及其加重过程式中均起着重要作用。 DN大量蛋白尿治疗 ACEI和ARB的应用 已酮可可碱具有减轻蛋白尿，保护肾功能 参芪补肾胶囊、雷公藤多甙、火把花根 低蛋白饮食加a-酮酸[0.6g/(Kg.d）]+开同[1片/（5 Kg.d）] 辩证论治 DN大量蛋白尿辩证论治 蛋白尿属于中医的“精微”范畴，宜藏而不宜泄。五脏中统摄精微物质