有关非心血管外科手术抗血小板药应用的一例案例报道（勇）课件.ppt

（由于血小板没有细胞核不能重新合成蛋白，血小板环氧化酶（COX） 的丝氨酸乙酰化失活就不能重新生成） * 有关非心血管外科手术抗血小板药应用的一例案例报道 神经外科 案例事实 患者（女，７０岁，体质量４９ｋｇ）因 “多发腔隙性脑梗死”于１月１９日至２月１日在神经内科住 院，口服拜阿司匹林肠溶片。期间检查 ＣＴ 发现 左侧输尿管盆段强化灶，考虑肿瘤可能性大，泌尿外科会诊建议手术。 ２月１日出院等候泌尿外科床位，出院医嘱 “拜阿司匹林 100mg po qd”。 ２月９日再次入院准备手术，停拜阿司匹林口服。医院告知患者因服用阿司匹林手术中、术后出血风险明显加大。 经过7ｄ准备，于2月17日行“腹腔镜左肾输尿管全长切除术＋膀胱袖状 切除术” 18：00手术结束，术中出血600ｍＬ，术中补红细胞520ｍＬ 和血浆400ｍＬ。 案例事实 至20:00引流400ml血性液；给与凝血因子、凝血酶、多种止血药。 至22:00引流190ml血性液，切口渗血敷料更换一次（表１）。 图１ 手术前和手术后血常规变化 案例事实 22:00测中心静脉压(CVP)4cm水柱，经过补充2U红细胞和400ml血浆、输液后，CVP10cm水柱。 23:00床旁超声左肾窝未见明显积液。 2月18日上午06:30出现休克，血压下降52／35mmHg，输红细胞和血浆。 2月18日下午16:45进行“左侧后腹腔＋盆腔左侧探查术（血块清除＋创面止血 ”，术中发现左髂窝、肾窝有约600ml陈旧性血块，手术部位多处渗血，手术中出血约1000ml，包括血块总计1600ml。 手术后转入ICU，先后三次脱机未成功，出现肺部感染、呼吸衰竭、肾衰、心衰等抢救无效死亡。 Question 1、该案例中医师术前对应用拜阿司匹林的患者处理是否正确？ 2、该案例中医师对术后出现并发症的处理是否正确？可能存在哪里医疗失误？ 3、您对抗血小板药物在外科手术中的应用是怎么理解的？ 回顾阿司匹林的药理机制： 低浓度阿司匹林能使血小板前列腺素合成酶-环氧化酶（COX）活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少血小板中血栓素Ａ２（ＴＸＡ２）的生成，而影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用。 阿司匹林对血液中血小板抑制作用是永久直到变性的血小板被吞噬，新的血小板生成。（由于血小板没有细胞核不能重新合成蛋白，血小板环氧化酶（COX） 的丝氨酸乙酰化失活就不能重新生成） 此外，抗血小板药物中磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂硫酸氯吡格雷、盐酸噻氯匹定，不可逆地改变血小板ADP受体功能，其结果使暴露于该药的血小板在其寿命内不再产生聚集反应。该类药物术前停药时间与阿司匹林机制一样。 回顾阿司匹林的药理机制： 血小板进入血液后，平均寿命７～１４ｄ，即经过７～１４ｄ，全身的血小板会更新一遍。 但考虑该结果是用统计方法获得，而且基因多态性的影响个体间差异很大，具体某个患者血小板生存周期是7ｄ、10ｄ还是14ｄ无法确定 。 由于阿司匹林、硫酸氯吡格雷、盐酸噻氯匹定是改变血小板的功能，数量并不减少，因此无法从血小板数量判断凝血机制。 《临床输血技术规范》关于输注血小板的规定 　　我国《临床输血技术规范》（2000年１0月1日实施）在附件三“手术及创伤输血指南”部分，规范输注血小板的适应症。 即患者伴有出血倾向或表现： （１）血小板计数＞100 ×109/L，可以不输。 （２）血小板计数＜ 50× 109/L ，应考虑输。 （３）血小板计数在（50～100）× 109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 （４）如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 （血小板功能低下在注解部分进一步解释说明，如继发于术前阿司匹林治疗导致的血小板功能低下，对出血的影响比血小板计数更重要。） 因此，根据《临床输血技术规范》，在外伤和手术出血中，既要考虑血小板数量减少，也要考虑血小板凝血功能改变。继发于术前阿司匹林治疗导致血小板功能低下，对出血的影响比血小板计数更有意义。 关于阿司匹林术前停药时间 《临床用药须知》在阿司匹林的给药说明第３条明确：外科手术病人，应在术前7ｄ停用本品，以免引起出血倾向。 《中国国家处方集》（儿童版）在阿司匹林的注意事项第２条明确：外科手术病人，应在术前5ｄ停用本品，以免引起出血。 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队认为，一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷， 建议停药至少5ｄ，最好10ｄ。 可见《临床用药须知》、《国家处方集》（儿童版）、复旦大学附属中山医院多学