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天津医科大学科技成果转化项目 申 报 书 项目名称： 技术领域： 申请单位： 项目负责人： 联系电话： 项目联系人： 联系电话： 电子邮箱： 申报日期： 年 月 日 二零一七年三月制 一、项目基本情况表 项目名称 项目起止时间 年 月 - 年 月 项目总经费预算 万元 申请经费资助 万元 成果转化目标 项目负责人 姓名 性别 出生年月 专业技术职务 研究方向 项目组主要成员 姓名 出生年月 职务职称 所在单位 项目分工 签名 项目摘要（400字以内）： 关键字（用；隔开）： （限5个） 项目技术情况 技术领域 项目研究阶段 □实验室阶段 □转化前期 □临床前期 □其它 专利状态 □已申请 □已授权 □其它 项目已受财政资金资助情况 □国家（部委）财政资金资助 □省级财政科技资金资助 □地市财政资金资助□企业资助 □其他 □无 二、项目内容 （一）立项的背景和意义（200字以内） (包括项目的研究目的，成果转化目的意义、实用价值，预期或已产生的经济效益 科目名称 预算 1. 科研业务费 （1） （）费 （）费 （）费 （） （6）场地租赁费 2.知识产权申请和维护费 3.专家咨询费 4.国际交流合作经费 5.会议差旅费 6.其他支出 合计 四、合作方投入情况 （包括匹配经费、仪器设备、关键技术等） 五、项目负责人承诺 我保证上述填报内容真实、准确。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守学校的有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，若填报失实或违反有关规定，本人将承担全部责任。 项目负责人（签字） 年 月 日 六、项目审查与保证 1.申请者所在单位领导的审查意见与保证 已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报并保证： （1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持； （2）督促项目负责人按规定及时报送有关报表和材料。 单位负责人（签章） 单位（公章） 年 月 日 2．专家组评审意见 年 月 日 3．科技处审批意见 负责人（签章） （公章） 年 月 日 7