肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （一）挂线的高度 文献：肛管直肠环下方1/3或1/2的部分可以直接切开，不会肛门失禁。 笔者：对齿线以上的深部脓肿作挂线处理更好（保护功能，引流较好，便于换药）。肌肉较薄弱者，更要注意。 * 江苏省中医院　史仁杰 * 大多数人：挂线必须挂到脓腔的最高点或最深处。 陈玉根：降低挂线高度的浅挂线法（保持高治愈率，降低操作难度）。 * * （二）挂线的松紧 挂线的松紧度和挂线方式有关。挂线方法有虚挂和实挂的不同。 * * 虚挂即挂线后不紧线，目的是通过挂线来引流，待创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长较快时再去除挂线，继续冲洗管腔，其后挂线腔道自然闭合。 * * 大部分肛管直肠周围脓肿都适合采用虚挂的方法，较肛瘘时更合适（无管壁增生，血供差等不良因素）。 最适合于高位肌间脓肿。 虚挂疗法对肛管直肠的功能保护更好，但治愈率要低于实挂法。 * * 对外括约肌深部以上的脓腔作二处以上挂线处理时，笔者主张最多只能作一处实挂，其余处作虚挂处理。 * * 实挂法：慢性勒割，刺激肉芽生长，保持肛直环的完整性。 * * 如挂线脱落过快，断端间距大，易产生肛门失禁； * * 挂线太松，切割作用弱，疗程延长。 将实挂挂线的的脱落时间控制在15－25天左右为好，需要控制挂线的松紧度。 所挂组织多者挂线宜紧，所挂组织少者挂线宜松； 肛直环厚者挂线宜紧，肛直环薄者所挂组织宜松； * * 脓腔深大者挂线宜松，脓腔狭小者挂线宜紧； 脓腔炎性浸润较重者，橡皮筋宜松。 对于经验不足者，术中的挂线可稍松些，以后多次少量紧线，从中积累经验。 * * 术中紧线，收紧所挂组织1/4圈左右的挂线橡皮筋。 术后首次紧线在术后10天以后，待创腔缩小后再分次紧线。每隔3－4天紧线1次，每次收紧1/4圈。 * * 虚挂橡皮筋的拆除：在创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长迅速时逐根拆除。 * 江苏省中医院　史仁杰 * （三）高位置管（特殊挂线） 脓腔特别深在，脓腔壁厚者，可以采用深部置一次性导尿管或硅胶管引流（外端固定于脓腔壁或肛周），相当于半侧挂线引流。可以在所置管的顶端剪引流。 * * 高位置管的拆除：脓腔缩小，分泌物很少时，换药冲洗后将置管每日拔出退出约0.5-1cm，最后全部拔除。 也有主张在置管后接引流袋或负压吸引者，也有采用接冲洗管冲洗者。 * * 四、脓腔的处理--脓腔的搔刮 分开脓腔间隔，适度清除脓腐组织。 炎症浸润严重，炎症组织和坏死组织不容易分别，易清除过度而伤及较多组织。 使用少量提脓化腐药，是一种较好的清除脓腐组织和死腔的方法。 有人认为：不宜搔刮脓腔及清除坏死组织（脓腔壁有阻止炎症扩散的屏障作用，清除后可使炎症扩散。） * * 四、脓腔的处理--脓腔冲洗 术中采用双氧水或灭滴灵、生理盐水或其他药液冲洗。特别是坏死性筋膜炎、放线菌等特殊感染导致者很有必要。 一般脓肿术中不采用液体冲洗脓腔。 采用双氧水冲洗脓腔时要注意防止导致空气栓塞。 * * 五、肛尾韧带的切断问题 一般观点：应尽量避免切断肛尾韧带，以防肛门向前移位，影响排便功能。主切口时避开后正中。 后侧环肛型肛周脓肿，在左右两侧作孤形切开，在后侧保留0.5-1 cm皮桥，对皮桥上方的肛尾韧带予以横行切断。可以保证深部病灶的引流通畅和冲洗换药等。 * * 据其观察，肛尾韧带横断术早期，因肛直角的轻微变异，或肛门后位结构稳定原因，排便肌群协调性有短暂的调适期，出现3~7日的排便不适，随着创面的愈合，后位韧带切口因周围组织肉芽的填充，最终以疤痕性的组织重新固定肛管直肠，与常规手术对比，功能和外观并无较大的影响。但其疗程较长，疤痕稍大。 * * * * * * * * * * * * * * 江苏省中医院　史仁杰 江苏省中医院　史仁杰 * * 肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题  青岛市胶州中心医院胃肠外科 刘忠诚 * 江苏省中医院　史仁杰 * 一、内口的定位和处理 内口绝大部分位于肛隐窝处 少部分位于外伤、肛裂处。 * * 认识上的争议： 肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛隐窝。 山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。 * * （一）定位 绝大部分闭合，需要查找， 少数溢脓，直接定位 查找内口的方法 1、指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般在0.5㎝左右，稍凹陷，压痛较明显。术前检查较好。 * * 2、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。脓腔壁最薄处。术前作。 * * 3、肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量分泌物或脓液溢出。 * * 4、术前的影像学检查 准确率大致与指诊相当。 检查所需费用较高。