肝性脑病患者的护理查房课件.ppt

肝性脑病 护理查房 2013年03月16 滕静 病史汇报 相关知识 护理计划 健康教育 Contents 1 2 3 4 一般资料 床号：15床 姓名：许传月 性别：男 年龄：57岁 住院号:797156 职业：农民 入院时间：2013年3月12日 15：30 生命体征：T：40.5℃，P 108次/分， R 22次/分 BP： 155/66mmHg 现病史 患者因发现肝硬化三年余昏迷两小时而入院 患者既往肝硬化病史3年余 3月12日拟“肝性脑病”由急诊收入我科 入院体检 神志不清，清神差，平车入病房呈浅昏迷状态，呼之不应，伴高热，口腔渗血。呼出肝臭味气体。对光反射存在，可引出扑翼样震颤。 辅助检查 急诊B超：肝脏多发性实质性占位，考虑肝癌的可能，脾大，右侧输尿管结石，右肾积水。 CT示：腔隙性脑梗。 病情动态 昏迷 予以降氨治疗 清醒 高热 物理及药物降温 中热 腹膨 导尿及灌肠 好转 实验室检查 Na：125mmol/L Na：142mmol/L RBC:2.98*10e12 RBC:2.63*10e12 HGB:109g/L HGB:94g/L PLT:30g/L PLT:22g/L K:3.5mmol/L K:2.68mmol/L 相关知识 病 因 肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 门体分流术后 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 诱 因 . . 大量排钾利尿放腹水 镇静药使用不当 上消化道出血 便秘、感染 其它 . . . . . 低血糖 高蛋白饮食 发病机制 至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。 发 病 机 制 至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。 发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 Υ-氨基丁酸学说 发 病 机 制 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 Υ-氨基丁酸学说 分期 意识状态 神经系统改变 脑电图 一期 （前驱期） 轻度性格改变和行为失常，但应答准确。 可出现扑翼样震颤 轻度变化和正常 二期 （昏迷前期） 嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。 出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。 异常 三期 （昏睡期） 昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力尚失。 出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。 明显异常 四期 （昏迷期） 神志完全尚失，不能唤醒。 无法引出扑翼样震颤。 明显异常 临 床 表 现 临床表现由轻到重： 性格行为轻微改变 精神错乱行为异常 昏睡 昏迷 护理诊断 P1意识模糊：与血氨增高干扰细胞代谢及神经传导有关 P2体温过高：考虑与肝脏占位有关 P3电解质紊乱：与禁食有肝功能减退营养吸收障碍有关 P4营养失调：低于机体需要量 与禁食及营养吸收障碍有关 P5排尿型态改变：与保留导尿有关 P6有受伤的危险;与肝性脑病引起的精神异常，烦躁不安有关 P7照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关 P8有皮肤受损的危险：与躁动及大小便失禁有关 P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识 2013.03.12 15:35P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢及神经传导有关 I1 当患者躁动时应专人看护，尽量避免外出或下 床，必要时加用床栏防护。。 I2 当昏迷或嗜睡时应保持呼吸道通畅防止窒息必要时 吸氧。 I3 做好各项基础护理口护，会护等 I4 做好病情观察一旦发生病情变化应立即通知医生并 配合抢救. I5 遵医嘱用药。 I6 在病人清醒期做好心理疏导并做好通病室病友及家 属的解释以取得配合。 03.14 08:00 O 患者神志清楚可正常交流。 2013.03.12 15：35P2:体温过高：考虑与肝脏占位有关 I1：予以物理降温。 I2：高热时也可遵医嘱使用药物。 I3：密切监测生命体征，血压，意识等，防止降温出汗引起虚脱。 I4：勤换干净被服，保持皮肤清洁干燥。 03.19 08:00 O: 目前患者仍反复高热。 2013.03.12 17:30P3电解质紊乱：（Na：125mmol/L,k:2.68mmol/lL）