肺栓塞_4课件.ppt

肺栓塞的诊断方法 D-D二聚体 - 敏感性95％，特异性40% - 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-D二聚体增高，因此阳性预测值不高 - 对于临床低中可能性的PE患者，D-D二聚体500?g/L可排除PE，不需进一步影像学检查 - 对于临床高可能性的PE患者， D-D二聚体正常也不能排除PE - D-二聚体可帮助判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物 * * 肺栓塞的诊断方法 静脉加压超声（ compression venous ultrasonography, CUS）检查 - 对诊断DVT的特异性95%，敏感性90% - 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断 - 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象 * * 肺栓塞的诊断方法 通气/血流灌注显像（V/Q scan） - 诊断肺栓塞的敏感性为92％，特异性为87％，且不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义 - 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损 * * 肺栓塞的诊断方法 通气/血流灌注显像（V/Q scan） 假阳性的原因： 血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)； 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张) 局部肺泡缺氧引起肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后 * * 肺栓塞的诊断方法 肺通气/灌注显像： 肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞； 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不诊断肺栓塞(肺梗死除外) 肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病； 肺通气与灌注显像均正常，可除外肺栓塞 * * 肺栓塞的诊断方法 * * 肺灌注显像图 双肺显影清晰，轮廓规整，放射性分布均匀 肺栓塞的诊断方法 * 肺栓塞：肺灌注异常，通气正常 * 肺灌注显像图 肺栓塞的诊断方法 * * 左髂深静脉完全堵塞 肺栓塞的诊断方法 CT - 可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋CT(SDCT) - 特异性达90%，敏感性70%，SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断 多层螺旋CT（MDCT） - 特异性96%，敏感性83%，可作为PE的 一线确诊手段 * * 肺栓塞的诊断方法 * * MDCT：肺动脉内低密度充盈缺损，部分包围在不透光的血流之内(轨道征) 肺栓塞的诊断方法 * * 同一患者治疗后 肺栓塞的诊断方法 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98％，特异性为95％～98％ 直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注静脉回流延迟 有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代 * * 肺栓塞的诊断方法 超声心动图 - 超声心动图可提供PE的直接征象和间接征象 - 对可疑非高危的PE诊断意义不大，敏感性只有60%-70%，而且阴性结果也不能排除PE，但能检测右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病 - 对高危伴有低血压或休克的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能作其他检查，可根据超声做出PE的诊断 * * 肺栓塞的治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 * * 肺栓塞的治疗 ：一般治疗 重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子的再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛 * * PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 - 经鼻导管或面罩吸氧 - 合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气 - 确诊后尽可能避免有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血 - 应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良 影 * * PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持 - 对右心功能不全、心排血量下降 血压正常者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。 扩容治疗会加重右心室扩大，减低心排量，不建议使用 * * PE治疗：溶栓治疗 2008年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。（I A） 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓（II B） 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 对非高危患