深部真菌感染精要课件.ppt

深部真菌感染与治疗 吴菊芳 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 深部真菌感染 深部真菌病 各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病 表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染－浅部真菌病 病原菌 致病性真菌－组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等 条件致病性真菌－念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病 发病机理 致病性真菌广泛存在于土壤、腐烂植物、水果等食品→带有真菌孢子灰尘空气呼吸道进入人体→原发肺部感染　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→无症状的隐性感染　　　　　　　　　　　　　　→抵抗力低下者或吸入孢子量多者→有症状的肺部感染　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→淋巴、血行播散→败血症、心内膜炎、尿感、CNS　　　　　　　　 感染及皮肤软组织感染　　　　　　 →少数直接经皮肤粘膜进入人体→皮肤真菌感染（破损、叮咬） 条件致病性真菌：广泛存在于外界土壤、植物、水、空气中以及人体的各部位（咽、肠道、泌尿生殖道、皮肤等 下列情况诱发感染　　　　　　　　　　　　　　　　１．爱滋病；　　　　　　　　　　　　　　　　　２．中性粒细胞缺乏或减少症；　　　　　　　　　３．器官移植、骨髓移植；　　　　　　　　　　　４．恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、慢性消耗疾病、 烧伤；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　５．广谱抗菌药物应用；　　　　　　　　　　　　６．细胞毒类药物免疫抑制剂应用；　　　　　　　７．留置Ｖ导管、导尿管、脑室引流管、心血管手 术。　 　　各部位真菌感染的常见病原菌 诊断 诱发因素 病原学检查 ①涂片检查，可行痰、尿、粪、脑脊液、脓液和血标本的直接涂片检查，怀疑隐球菌感染时，需墨汁涂片镜检，早期阳性率可达85%； ②培养：可取各种体液标本及骨髓等组织进行培养，但除念珠菌属以外，各种真菌的阳性率均较低 ③组织病理学检查：淋巴结、皮肤、粘膜、肝脏、肺等内脏组织的穿刺、活检均有助于明确诊断。 深部真菌感染：确诊病例 深部真菌病的临床表现，并且组织病理学检查真菌阳性，或/和 自胸腔、腹腔、关节腔等无菌体腔体液（如血液、胸水、腹水、脑脊液等）中分离获真菌，或 经纤维支气管镜防污染毛刷取得的标本真菌培养阳性 深部真菌感染：拟诊病例 具有基础疾病及深部真菌病的临床表现，并且 经纤维支气管镜毛刷取得的标本或经支气管肺泡灌洗取得的标本1次真菌培养阳性，或 痰液、尿液、粪便等标本的真菌培养和镜检至少2次阳性且为同一菌种，或/和 特异性真菌血清学检测阳性 深部真菌感染：疑似病例 宿主因素标准1项+微生物标准1项+临床主要标准1项(或次要2项) 具有基础疾病及深部真菌病的临床表现，并且 痰液、尿液、粪便等标本的真菌培养和镜检1次阳性 深部真菌感染实验室诊断 培养方法 非培养方法 血清学试验 代谢物检测 分子生物学检测 血清学试验：抗体检测 特异性抗体检测有助于诊断深部真菌感染 抗体检测极少用于诊断侵袭性念珠菌病、侵袭性曲霉病或隐球菌病 原因为敏感性低、特异性差，在寄殖者可检测出抗体，而严重免疫缺陷者很少产生抗体 特异性抗体检测可用于诊断地方性真菌病，例如芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病(阳性率为70%-90% )、副球孢子菌病和青霉病 血清学试验：抗原检测 临床应用 隐球菌荚膜多糖抗原试验，CSF阳性率可达92%，组织胞浆菌病的尿抗原阳性率为60%-90%； 曲霉半乳甘露聚糖抗原检测，在欧洲还应用 放免法检测HPA为参考实验室诊断组织胞浆菌病和监测治疗反应的方法 检测体液中的巴西副球孢子菌循环抗原与抗体检测相比，用于副球孢子菌病的诊断和随访更具优势 其他辅助检查方法 分子生物学检查 据报道核酸探针技术和PCR方法尚可用于深部真菌病诊断，但目前尚无广泛用于临床，故其特异性及敏感性有待于进一步证实。 气象色谱法 此方法可适宜于念珠菌病的诊断，因操作不便目前临床上很少采用。 HRCT Scans 深部真菌的治疗原则 根据感染部位、病原菌种类选择 疗程需较长，一般为６～１２周或更长 严重感染的治疗宜联合用药，两性Ｂ+5FC 治疗条件致病菌感染，抗真菌同时，治疗原发病 深部真菌感染形成感染灶（脓肿、结节、心瓣膜赘生物），根据病情需外科手术治疗 抗真菌药物 两性霉素B（amphotericin B) 酮康唑(ketoconazole) 制霉菌素(nystatin) 咪康唑(miconazole) 曲古霉素(trichomycin) 克霉唑(clotrimazole) 氟胞嘧啶(fluorocytos