激素在肾脏病中的使用专家共识课件_1.ppt

 糖皮质激素在肾病中应用 肾内：李娣昕 2011.7  一、激素的概述 二、 GC的分类 三、GC的用药原则 四、GC的疗效判断 五、GC的不良反应 六、GC的禁忌症 七、GC在肾病中应用 肾上腺解剖结构示意图 肾上腺皮质分泌的激素 肾上腺皮质激素构效关系 共同结构特点： 甾体母核21碳 C4-5有双键 C3有酮基 C17上的二碳侧链（即C20羰基和C21羟基） 为生理活性所必需 糖皮质激素(GC)的结构 结构特点： C17上有羟基 C11位有酮基或羟基（酮基变羟基，活性增强） 对糖代谢作用较强，故名 糖皮质激素的作用 在生理剂量下: GC主要影响物质代谢过程。 应激剂量下：通过允许作用，适应内外环境变化的刺激 超生理剂量：除了影响代谢外，还有抗炎、免疫抑制和抗休克等重要的药理作用。 【生理效应】 生理量主要影响物质代谢 1.糖代谢：肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑ 2.蛋白质代谢：加速分解，大量可抑制合成 3.脂肪代谢：短期无影响，大量促分解抑合成。久用激活四肢皮下酯酶，升高血脂、脂肪重新分布——满月脸、水牛背、向心性肥胖 【生理效应】 4、核酸代谢 影响敏感组织的核酸代谢,诱导合成特异mRNA,促进多种功能蛋白质及酶蛋白的合成，从而影响物质代谢. 5、水和电解质代谢 较弱的盐皮质激素样作用，保钠排钾。 增加滤过率、拮抗ADH，产生利尿作用。 可抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收，甚至引起低血钙。长期应用可致骨质脱钙，造成骨质疏松。 【药理作用】 抗炎 免疫抑制、抗过敏 抗毒 抗休克 对血液成分的影响 中枢作用 其他 【药理作用】 抗炎 免疫抑制、抗过敏 抗毒 抗休克 对血液成分的影响 中枢作用 其他 GC对免疫系统抑制作用 影响免疫反应多个环节：①抑制巨噬对抗原的吞噬和处理；②促使人的淋巴细胞向血液以外的组织移行，迅速减少血液中的淋巴细胞数目。 小剂量抑制细胞免疫（T细胞介导）； 大剂量干扰体液免疫（B细胞介导），抑制B细胞转化为浆细胞的过程，使抗体产生减少。 抑制过敏介质的产生,减轻病理反应而抗过敏. 半合成糖皮质激素 1、双键：C1 和C2间引入双键，如可的松变为泼尼松，氢化可的松变为泼尼松龙，其糖代谢和抗炎作用增强，水盐代谢略有减弱 半合成糖皮质激素 2、甲基：C6上引入甲基，氢化可的松变为甲泼尼松龙，抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。 半合成糖皮质激素 3、羟基、甲基：C9上引入氟，C16上引入甲基或C16上引入α-羟基，泼尼松龙分别变为地塞米松和曲安西龙，抗炎作用显著增强，对糖代谢影响小，几乎无水盐代谢作用，药物作用时间延长。 半合成糖皮质激素 4、氟：氢化可的松的9α位引入氟，成为氟氢可的松，抗炎作用提高，水钠潴留作用也增强。若在6α与9α都引入氟，成为氟轻松，亦然。 半合成糖皮质激素 二、糖皮质激素分类 短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氢化可的松； 中效：生物半衰期12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。 理想的糖皮质激素（甲强龙） ① 亲脂性增强，能快速到达作用部位 ② 不需经肝脏转化 ③血浆游离成分较多，有效药物浓度较高 ④与受体的亲和力最高 ⑤ 与蛋白的结合为一种恒定的线性关系，其游离部分始终与剂量成正比 ⑥甲泼尼龙的血浆清除率稳定 ⑦盐皮质激素样作用弱 糖皮质激素（地塞米松） 三、糖皮质激素的用药原则 以强的松为例： 小剂量 0.15mg/kg.d (7.5mg/d) 中剂量 0.15-0.6mg/kg.d(7.5-30mg/d ) 大剂量 0.6-2mg/kg.d (30-100mg/d) 超大量 2mg/kg.d ( 100mg/d) 冲击量 300-1000mg/d 糖皮质激素的用药原则 起始足量：泼尼松 0.5-1.5mg/kg.d （不超过80mg/d) 缓慢减量: 8w开始减 每周减原剂量的5-10% 小量维持:20mg/d时易复发 四、疗效判断 以蛋白尿为判断准则，但是首先尿量、其次蛋白尿、再后血白蛋白。 总体来说，年龄越大，有效率有下降趋势 四、疗效判断 激素敏感：足量激素8-16周内获得缓解。 （连续三天尿蛋白0.3g/24h ） ? 激素抵抗：足量激素8-16周内未获得缓解。 激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周内复发，连续2次以