胎盘早剥的诊断和处理策略曾华彬课件.ppt

胎盘早剥的鉴别诊断 不典型胎盘早剥? 仅有少许阴道流血伴轻微腹痛，需要与先兆早产鉴别。 胎盘位于子宫后壁者，由于早期无典型的强直性宫缩，无明显腹壁刺激征，且个别孕妇表现为消化道症状，频繁而强度弱的宫缩常不易被患者和医生及时发现，同时因胎盘剥离位置隐蔽及胎儿位置影响，超声也难以发现。 临床特征差异大是早期诊断的难点。 胎盘早剥的鉴别诊断 不典型胎盘早剥? 严密动态关注胎心监护图形的变化，如出现进行性的胎心基线率升高、基线变异轻度及胎心减速，应警惕胎盘早剥的可能。 胎盘早剥的治疗 胎盘早剥严重危及母儿安全，如处理不及时，常导致： 包括产后出血、中重度贫血、DIC、羊水栓塞、席汉综合征、死胎及新生儿死亡等并发症； 急性肾功能衰竭、多脏器功能衰竭，危及母体生命。 胎盘早剥的治疗 治疗原则： 早期识别、 积极处理休克、 及时终止妊娠、 控制?DIC、 减少并发症。 根据妊娠周数、早剥严重程度、宫口开大程度、胎儿宫内状况、并发症有无以及病情等决定。 胎盘早剥的治疗： 休克的早期识别及一般处理? 早期识别：持续监测产妇的各项生命体征， 向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助 快速建立?1?条中心静脉通路及?2~3?条外周静脉通路 通知血库和检验科做好准备； 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧； 留置尿管，记录尿量； 交叉配血； 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析等）并动态监测。 胎盘早剥的治疗： 在活动性出血未控制前给予小容量液体复苏，在短时间内允许一定的低血压水平，维持重要脏器的灌注和氧供，可避免血液过度稀释，降低全身性的缺血-再灌注损伤程度，改善预后。 每小时复查血常规及凝血功能，根据实验室结果动态监测调整输注悬浮红细胞、同型血浆及晶体液的液量及速度。 扩容目标为血红蛋白维持在?80?g/L?左右，红细胞压积＞0.30，尿量＞30 mL/h。 胎盘早剥的治疗：凝血功能的监测和纠正 Ⅲ级胎盘早剥多合并有凝血功能异常，一旦可疑或确诊凝血功能障碍，尤其是可疑或已诊断?DIC，应迅速补充相应的凝血因子。 补充凝血因子的主要目标 维持血小板计数在?50×109/L?以上， 维持?PT?及活化部分凝血活酶时间（APTT）均＜1.5?倍平均值 并维持纤维蛋白原水平在?1 g/L?以上。 胎盘早剥的治疗：监测胎儿宫内情况? 根据临床症状及超声检查考虑为?0?级或Ⅰ级胎盘早剥者，可进行间断胎心监护； 如有病情变化需进行持续胎心监护，监测胎心的变化情况。 胎盘早剥的治疗：终止妊娠的时机 分娩时机应综合评估产妇和胎儿目前的病情，并权衡母儿所面临风险之后决定。 立即终止妊娠指征：II -?III级胎盘早剥者 胎盘早剥的治疗：期待治疗指征? ＜妊娠?34?周且为 0~Ⅰ级胎盘早剥者。 期待治疗期间，通过超声检查严密监测胎盘早剥的形态学变化，如妊娠已达?26?周者给予皮质类固醇激素促胎肺成熟，如一旦出现阴道流血增多、子宫放松不佳、血红蛋白进行性下降、凝血功能异常或胎心监护Ⅲ类图形等病情变化，应立即终止妊娠。 胎盘早剥的治疗 终止妊娠的方式 胎盘早剥的治疗 阴道分娩?——胎儿已死亡者 治疗原则以抢救孕产妇为重点，在充分评估产妇生命体征及凝血功能的前提下，如无休克表现，首选阴道分娩。 合并凝血功能障碍时，应积极纠正母体凝血功能异常，不建议立即行剖宫产手术终止妊娠，当凝血功能趋于稳定，阴道试产是一个值得肯定的分娩方式，对减少母体并发症有着重要意义。 引产方法要谨慎选择，必要时选择缩宫素静脉点滴引产；宫颈条件允许的情况下尽早行人工破膜，使羊水流出，降低宫腔压力的同时有利于控制?DIC?的发展，避免子宫胎盘卒中。 胎盘早剥的治疗 阴道分娩?——胎儿存活者 胎盘早剥为?0~Ⅰ级，持续胎心监护均为Ⅰ类图形，宫口已开大，短时间内有阴道分娩可能者，可行人工破膜术，观察羊水性状同时降低宫内压，在严密监测患者生命体征、阴道流血和子宫放松情况、实验室检查结果动态变化的条件下，阴道试产。 胎盘早剥的治疗 剖宫产术分娩? （1）胎盘早剥为?0~Ⅰ级，出现胎儿窘迫征象者。 （2）胎盘早剥为Ⅱ级，短时间内无法阴道分娩者。 （3）胎盘早剥为Ⅲ级，无论胎儿是否存活，产妇如已出现严重并发症者均需尽快手术终止妊娠。 （4）阴道分娩过程中产妇病情加重、胎儿发生窘迫者需尽快手术终止妊娠。 并发症的处理：产后出血? 胎儿胎盘娩出后应立即按摩子宫并予促宫缩药物，提早应用前列腺素类药物，如为剖宫产术，可酌情使用多种手术方法止血，如局部?8?字缝合、子宫动脉上下行支结扎、子宫动脉上下行支栓塞等。 若发生难治性出血，在积极抗休克并纠正凝血功能的同时需行子宫切除术。 尤其在基层医院，如无及时输血的条件，需尽早果断切除子宫。 并发症的处理 值得注意的是，子宫卒中不是子宫切