病史和体格检查课件.ppt

?白带异常 有阴道黏液渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液混合而成，其形成与雌激素作用有关。 生理性白带：正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，黏稠、量少，无腥臭味 病理性白带：白带数量显著增多且性状有所改变 临床表现： 透明粘性白带：外观正常，量显著增多：考虑卵巢功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能 灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特征 凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病特征 灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病 脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；生殖器肿瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等 血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后 水样白带：持续流出淘米水样白带且奇臭者，一般为晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌 ?下腹痛 妇女常见的症状 多为妇科疾病引起 应根据下腹疼的性质和特点考虑不同的妇科情况 鉴别要点 起病缓急 疼痛部位 下腹痛性质 下腹痛时间 腹痛放射部位 腹痛伴随症状 （1）起病急缓 起病缓慢而逐渐加剧者，多为子宫病变引起（少见） 急骤发病者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂 、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转 反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者，应考虑 到输卵管妊娠破裂行或流产型的可能。 （2）下腹痛部位 下腹正中出现疼痛，多为子宫病变引起，较少见 一侧下腹痛，应考虑为该侧附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠等 右侧下腹疼痛还应考虑急性阑尾炎 双侧下腹痛常见于盆腔炎性病变 卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛或者全腹痛 病史和体格检查 民权县中医院不孕不育科 病史采集的必要性 病史采集和体格检查室诊断疾病的主要依据，也是妇科临床实践的基本技能。 盆腔检查更是妇科特有的检查方法。 在书写妇科病历时，不仅要熟悉有关妇科病史的采集方法，还要通过不断临床实践，逐步掌握妇科检查技术。 作为临床问诊的医生，要求熟悉有关妇科病史的采集方法及采集内容，同过不断的临床实践，逐步掌握体格检查方法并详细记录检查结果。 第一节 妇科病史 采集病史是医师诊治患者的第一步，也是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。要重视沟通技巧的培养。 （一）病史采集方法 为正确判断病情，要细致询问病情和耐心聆听陈述。有效的交流是对患者正确评估和处理的基础，能增加患者的满意和安全感，不仅使采集到的病史完整、准确，也可减少医疗纠纷的发生。采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切。询问病史应有目的性，切勿遗漏关键性的病史内容，以免造成漏诊或误诊。采用启发式提问，但应避免暗示和主观臆测。对危害患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。外院转诊者，应索阅病情介绍作为重要参考资料。对自己不能口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情（如性生活史）者，不宜反复追问，可先行体格检查和辅助检查，待明确病情后再予补充。 （二）病史内容 1.一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者的关系。 2.主诉 之促使患者就诊的主要症状（或体征）与持续时间。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。力求简明扼要，通常不超过20字。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、不孕、下腹痛、下腹部包块等。如患者有停经、阴道流血及腹痛3种主要症状，应按其发生时间的顺序，将主诉书写为：停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时。若患者无任何自觉症状，仅检查时发现子宫肌瘤，主诉应写为：检查发现“子宫肌瘤”10日。 3.现病史 指患者本次疾病的发生、演变和诊疗全过程，为病史的主要组成部分，应以主诉症状为核心，按时间顺序书写。包括起病时间、主要症状特点、有无诱因、伴随症状、发病后诊疗情况及结果，睡眠、饮食、体重及大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病以及用药情况，可在现病史后另起一段记录。 4.月经史 包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。 如：11岁初潮，月经周期28~30日，持续4日，可简写为11 。经量可问每日更换卫生巾次数，有无血块，伴随症状包括经前和经期有无不适，如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问并记录末次月经（LMP）起始日期及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问准前次月经(PMP)起始日期。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无再现阴道流血、阴道分泌物增多或其他不适。 5.婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，有无性病史及双方