药物性肝损伤的病例讨论课件.ppt

肝紫癜症 是一种较少见的肝脏良性病变，表现为肝脏多发的大小不等的充满血液的囊腔。本病可见于任何年龄，但成人多见。近年报道增多，可能与化学细胞毒性药物、γ射线、细菌或病毒的感染以及免疫缺陷有关，以随机分布于肝内充满血液的腔隙为特征。 病因不甚明确，可能和一些疾病如严重结核、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征(aids)、服用某些药物(如类固醇激素、硫唑嘌呤、他莫昔芬)、长期血液透析、器官移植后免疫抑制药的应用等有关。 肝窦与中央静脉连接部受阻引起肝窦扩张，或肝细胞先有坏死或肝窦屏障破坏、内皮细胞受损，红细胞由肝窦腔进入狄氏(disse)间隙，形成充满红细胞的囊腔。亦有认为肝紫癜病、肝小静脉闭塞病、肝窦扩张症与肝周纤维化是同一病理过程，表现为不同部位的内皮细胞受损而已。 备注：来源于网络 青年男性，有明确口服“三七”半年服药史； 回顾病史 肝脏病理提示药物性肝损害、肝小静脉闭塞综合征； 肝脏MRI提示动脉期肝内斑片样强化，延迟期肝内斑片样低信号，考虑异常血流分布。 肝脏影像符合典型肝小静脉闭塞症表现。 治疗过程中肝脏损害进行性加重； 结果 北京302医院印证了我们的诊断，诊断为药物性肝损害、肝小静脉闭塞症，建议肝移植治疗；因经济原因患者又转回我院。 行人工肝治疗多次，病情一度好转；因经济原因出院。 发病3个月后因消化道出血而死亡。 肝小静脉闭塞综合征 肝小静脉闭塞综合征（HVOD）,又称肝窦阻塞综合征（HSOS），是一组临床表现为黄疸、肝肿大、肝区疼痛、腹水等，以ALT和AST升高，尤其以AST升高明显，TBIL升高，以DBIL升高为主，ALB降低，病理以肝小静脉壁增厚、纤维化、管腔狭窄、闭塞，继而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化，肝硬化门脉高压为特征的一组疾病。 病因 吡咯烷类生物碱(PAs): 3％以上的开花植物含有一种或多种PAs，常见植物有土三七、千里光、猪屎豆、琉璃、天芥菜属、青檀和接骨草等。PAs所致HVOD呈剂量依赖性，一般有长期、大量、单药接触史，常发生于持续接触1～2月后，服药过量、炮制不当、未经配伍、未予辨证用药及个体差异均是重要影响因素。 病因 干细胞移植 相关危险因素主要有：①移植前发现恶性肿瘤；存在肝转移；腹部照光；伴发热、丙氨酸转氨酶升高、广谱抗生素应用等。②移植后使用炔诺酮；肿瘤细胞减灭治疗，特别应用白消安、环磷酰胺、全身照射等减灭治疗。③二次移植：重度HVOD中有20％发生在二次行移植的患者。 病因 肝移植 研究表明，肝移植后HVOD发生与巯唑嘌呤使用及急性损伤(AR—HVOD)有关，也存在孤立性HVOD(iHVOD)。 特别是免疫抑制之后。 发病机制 机制复杂，迄今尚未完全明确。 发病主要累及肝小叶中心区域第3区窦状隙内皮细胞，此区域细胞含丰富的细胞色素P450酶和谷胱甘肽转移酶S，导致该区域对毒性物质的敏感性高于其他肝脏细胞，较易受到损伤。 肝脏影像检查 平扫显示为肝实质密度不均匀减低、腹水、肝脏体积增大等表现，此与肝脏淤血、肝细胞变性、坏死相关。门脉期由于窦后性门脉高压造成门脉期强化峰值减低或延迟、肝脏淤血、肝细胞变性、坏死则造成无或低灌注区域； 另外由于尚存相对正常的肝脏组织，这类组织的门静脉灌注相对正常，于是产生了正常肝组织与受损组织之间的强化差异：肝脏显示特征性的斑片样、地图样强化和低灌注区。 延迟扫描由于门脉强化峰值延迟，门静脉血流灌注增加．出现低密度区域减少和增强区域增加，肝脏密度趋于一致，而如果延迟后仍为低灌注的区域，则提示这部分的肝脏组织坏死严重。 要点： 我国急性药物性肝损伤诊治建议提出： 药物性肝损伤治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物 服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导污；可采取血液透析、利尿等措施 重症患者出现肝功能衰竭时，建议采用人工肝或紧急肝移植治疗 药物治疗可选择特殊解毒剂和(或)防治肝损伤药物(如还原型谷胱甘肚、S-腺苷蛋氨酸、甘草酸铵、必需磷脂等) 病 例 讨 论 患者5天前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，伴恶心、干呕，有发热，体温最高至38.0℃，无心慌、腹痛、腹泻等不适，肛门有排气排便，小便少。 曾按“感冒”在当地诊所输液、服药治疗，上述症状无缓解。遂在嵩县人民医院查肝功能示：ALT 544U/L，AST 395U/L，TBIL 39.2umol/l，DBIL15.9umol/l，TP 66.1g/L ,ALB 37.8g/L，ALP 163U/L，GGT153U/L。 主诉 现病史 一般资料 腹胀、发热5天 宋某某，男，38岁，入院日期2015.1.22 2015.1.22 嵩县人民医院 腹部彩超：肝实质回声细密强、胆囊肝病样改变、腹腔积液。 以“腹水原因