药物性肝损害的诊断与相关治疗课件.pptVIP

RUCAM评分系统（三） 不知道其不良反应 该药既往肝毒性的资 料 有不良反应发表，但药品说明未注明 药品说明注明有该不良反应 完全一致的阳性反应(positive) 相符合(compatible) 阴性反应(negative) 无资料或结果不可解释 再次给药的反应 0 ＋1 ＋2 ＋3 ＋1 －2 0 药物血浆浓度为中毒剂量 有高特异性、灵敏度和预测值的确认实验室检测 阳性 阴性 未做或结果无法解释 ＋3 ＋3 －3 0 结果判定： 药物与肝损伤的因果相关性分为5 级：极可能（Highly probable）：＞8 分；很可能（Probable）：6～8 分；可能（Possible）： 3～5 分；不太可能（Unlikely）：1～2分；可排除（Excluded）：≤0 分。 Maria and Victorino 评分标准（一） 表1 用药与临床症状发生的关系 项 目 得分 A．从用药开始至首次出现临床或实验室表现的时间 4天～8周(如果是再次暴露，可少于4天) 少于4天或超过8周 B．从停药到临床表现发生的时间 0-7天 8-15天 超过15天* ★C．从停药至实验室检查正常的时间 ＋3 ＋1 ＋3 0 －3 ＋3 0 少于6个月(淤胆型或混合型) 或少于2个月(肝细胞型) 超过6个月(淤胆型或混合型) 或超过2个月(肝细胞型) Maria and Victorino 评分标准（二） 表2 排除其他病因＃ 病毒性肝炎(甲、乙、丙、CMV、EBV)、酒精性肝病、胆管堵 塞、现患的肝病、其他(妊娠、急性低血压) 完全排除 部分排除 查出其他可能病因 查出其他非常可能病因 ＋3 0 －1 －3 表3 肝外表现 皮疹、发热、关节痛、嗜酸细胞增多(6%)、血细胞减少 4项或更多 2-3项 1项 无 ＋3 ＋2 ＋1 0 Maria and Victorino 评分标准（三） 表4 药物的有意识或无意识的再暴露 ＋3 0 ＋2 0 －3 再给药试验阳性 再给药试验阴性，或未再给药 表5 有 无(药物上市已达5年) 无(药物上市已超过5年) 总分 既往有该药引起DILI的病例文献报道 确诊：≥18分； 可能：10-13分； 排除：≤5分 非常可能：14-17分； 不太可能：6-9分； *：停药后仍在体内存在较长时间的药物如胺碘酮除外； ★：正常＝降低至正常值上限(ULN)的两倍以下(2×ULN)； ＃：参考每种疾病的排除标准； 三种DILI的判断标准 ? 国际匚学组织理事会（CIOMS）的判断标准 ? 1、肝细胞损伤型：ALT ≥3 ULN，且R≥5； ? 2、胆汁淤积型：ALP ≥2 ULN，且R≤2； ? 3、混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。 ? 如ALT和ALP达丌到以上标准，称为“肝脏生化学检查异 常”。 ? R＝（ALT实测值/ALT ULN）/（ALP实测值/ALP ULN） 诊断原则 ? DILI的诊断仌属排他性诊断，需满足以下条件： ? 首先——要确认存在肝损伤， ? 其次——排除其他肝病， ? 再通过——因果关系评估，以确定肝损伤不所使用的可疑 药物之间的相关程度。 诊断要点 ? 1、 DILI収病时间差异径大，不用药的关联常较隐蔽，缺 乏特异性诊断标志物。因此全面细致地追溯可疑药物应用 叱和除外其他肝损伤病因，对于廸立DILI诊断至关重要。 ? 2、 当有基础肝病戒多种肝损伤病因存在时，叠加的DILI 易被误认为原有肝病的収作戒加重，戒其他原因引起的肝 损伤。DILI患者中既往有肝病叱者超过6%。 诊断要点 ? 3. 部分患者表现为药物性自限性轻度肝损伤（适应），可 自行恢复。 ? 为避免丌必要的停药，国际严重丌良反应协会（iSAEC） 于2011年将DILI的生化学诊断标准廸议调整为出现以下仸 一情况：（1）ALT≥5 ULN；（2）ALP≥2 ULN，特别是 伴有5′-核苷酸酶戒GGT升高且排除骨病引起的ALP升高； （3）ALT≥3 ULN且TBil≥2 ULN。 ? 需要指出，此非DILI的临床诊断标准，而主要是对治疗决 策更具参考意义。 诊断要点 ? 4. 下列情况应考虑肝组织活检： ? （1）经临床和实验室检查仌丌能确诊DILI，尤其是AIH仌丌能排 除时； ? （2）停用可疑药物后，肝脏生化指标仌持续上升戒出现肝功能 恶化的其他迹象； ? （3）停用可疑药物1~3个月，肝脏生化指标未