精神药物的合理应用070412ppt课件.ppt

* 抑郁症患者“七个”转诊指征 具有自杀风险或有自杀阳性家族史者 伴精神病性症状或拒食、木僵者 反复发作或慢性迁延者 双相抑郁或既往有躁狂发作者 躯体疾病好转但抑郁症状仍明显者 近期有严重社会应激、丧偶或情感创伤者 抗抑郁治疗效果不明显者 * 本讲主要内容躯体治疗,包括: 药物治疗 电痉挛治疗 临床实践中躯体治疗和心理治疗的结合 基础药理学是前提: 介绍中枢神经递质DA,NE,5-HT,Ach,H1 介绍躁郁症机制: 5-HT低下,NE高躁狂,NE低抑郁 Remeron enhances noradrenergic transmission by blocking?2-adrenergic autoreceptors. In addition, mirtazapine enhances serotonergic transmission via two synergistic mechanisms: an increase of 5-HT cell firing and blockade of ?2-adrenergic hereroreceptors. Mirtazapine specifically enhances 5-HT1-mediated transmission, because 5-HT2 and 5-HT3 receptors are blocked by mirtazapine. * SSRI药理作用模式图 * 抑郁的单胺受体上调假说 抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调 (受体数目增多、敏感性增强) 的结果 抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟 * 抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制) * 5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁 5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT 增加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调 自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加 突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后） 抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制) * 5-HT的投射 * SSRI治疗的神经解剖基础 SSRI主要作用于中缝核 (所有5-HT投射的指挥中心) 通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能 前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关 基底节投射与抗强迫作用有关 海马投射与抗惊恐作用有关 下丘脑投射与抗贪食作用有关 * SSRI的副作用 5HT2 激越 静坐不能 焦虑 惊恐发作 失眠 性功能障碍 5HT3 恶心 胃肠疼痛 腹泻 头痛 * SSRI副作用的神经解剖基础 基底节投射与静坐不能和激越有关 边缘叶（海马）投射与焦虑和惊恐有关 脑干睡眠中枢投射与失眠有关 脑干呕吐中枢投射与恶心和呕吐有关 脊髓投射与性功能阻碍有关 外周肠道与胃肠绞痛和腹泻有关 * 5-HT综合征 病 因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功 能过度亢进，促发5-HT综合征 临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、 寒颤、流泪和腹泻，可致死亡 处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等 * SSRI的临床特点 不同靶症状的剂量、起效时间、耐受性和疗效不同 多数副作用是短时、一过性、可产生耐受的 对具体患者不同SSRI的耐受性及疗效不同 合并用药常常增强疗效和耐受性 对严重抑郁疗效不如TCA？ 疗效在较长时间停药后才逐渐消失 较少诱发躁狂 * SSRI的慎用 性功能障碍 与可疑的性功能障碍发生有关的问题 治疗抵抗（即长期治疗无效） 出现夜间肌震挛时 伴有失眠和激越 * SSRI引起的药物相互作用 1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展 0 （0） ＋＋ ＋ ＋ （＋） ＋ （＋＋） CYP3A4 钙通道阻滞剂，华法令， 大环内酯类抗生素，抗组胺药 0 （0） － － － （－） － （－） CYP2E1 茶碱，乙酰氨基酚，乙醇 0 （＋） ＋ ＋＋＋ ＋ （＋） ＋＋＋ （＋＋＋） CYP2D6 抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类 0 （0） ＋＋＋ ＋ ＋/＋＋ （＋/＋＋） ＋/＋＋ (＋/＋＋) CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲 0 （0） ＋＋ ＋ ＋ （＋） ＋＋ （＋＋） CYP2C9 甲苯磺丁脲 ＋ （0） ＋＋＋ ＋ ＋ （＋） ＋ （＋） CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙咪嗪 西酞普兰 (去甲代谢物) 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 (去甲舍曲林