败血症_1课件.ppt

金黄色葡萄球菌是医院感染败血症最常见的病原菌，也是社区获得性败血症较常见的病原菌；高度耐药的表皮葡萄球菌多见于医院感染败血症；肺炎链球菌主要引起免疫缺陷者、老年人和婴幼儿败血症；B组链球菌常主要引起新生儿败血症。80年代以来，肠球菌所致败血症比例逐年增加，该菌对抗生素敏感性差。 * 近年来，肺炎克雷伯菌、产气杆菌、假单胞菌、不动杆菌、及产碱杆菌有增多趋势，而大肠杆菌已相当减少 * 细菌内毒素及其诱导产生的细胞因子和炎症介质引起一系列病理生理学改变，包括心动过速、血管阻力下降、心脏射血分数降低，血管壁通透性增加而发生感染性休克 * 成人Still’s病为变态反应性疾病，主要表现为发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结及肝脾大、白细胞和中性粒细胞增高；但多次血培养及骨髓培养均无细菌生长。 伤寒：发热、脾大、白细胞不高 * 激素可减轻毒血症症状，在一定程度上可抗炎、抗休克和提高重要脏器对缺血缺氧的耐受程度 * 真菌 近年来发生率增高占医院感染的4.5%-9%，病死率达20-40%； 多在严重原发病后期、原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上或因接受激素、放化疗、血透、置管相关性感染、AIDS等基础疾病之上； 病程进展缓慢；表现与G-所致者相似； 可有寒战、发热、出汗、肝脾大等，偶可仅低热或不发热； 毒血症状可被细菌感染和原发病掩盖； 部分尸检才确诊。 特殊类型败血症 老年人败血症 新生儿败血症 烧伤败血症 医院感染败血症 老年人败血症 致病菌以G-、厌氧菌为主 肺部感染后发生败血症较青年人为多 长期卧床者由褥疮侵入者常见 易并发心内膜炎 重要器官功能下降，可因心、肺、脑、肾等功能障碍而死亡 新生儿败血症 由母亲产道感染，吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染而入侵 大肠埃希菌、B组溶血性链球菌 食欲减退、呕吐、腹胀、精神萎靡、呼吸困难、黄疸、惊厥等，仅部分患儿有发热 易并发中枢神经系统感染 烧伤败血症 大面积烧伤，早期多为单一细菌感染，晚期常为多种细菌混合感染，也可真菌 多发生于烧伤后2w，也可发生于第2d，创面肉芽肿形成后败血症发生机会减少 金葡、铜绿、大肠埃希菌、变形杆菌 可为过高热（＞42℃）或低体温，多为弛张热 心动过速、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、麻痹性肠梗阻、意识障碍 医院感染败血症 30-60% 大肠埃希菌、铜绿、克雷伯杆菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌等G-耐药菌；MRSA、MRCNS；真菌（白念） 因基础疾病掩盖症状不典型 可发热或低温、寒战，白细胞增高或正常 预后差，病死率高 实验室检查 1.血常规 2.病原学检查 3.其他检查 血常规： 白细胞增多，一般在(10-30)×109/L，少数出现类白血病反应。伴有核左移，中性粒细胞增高且含有中毒颗粒； 嗜酸性粒细胞减少或消失； WBC计数正常甚至下降可见于对系统性炎症反应差者及G—败血症，但N仍增高； PLT下降（DIC），病程长者出现贫血。 尿常规 可出现+-++蛋白尿，尿酮体阳性，尿脱落细胞增多，有时可出现血尿。 尿道感染可出现脓尿。 病原学检查 涂片：脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点、痰 血培养：疑为败血症立即采血（抗生素应用前、寒战、高热时，多次送检）；已使用抗生素者培养基中加活性炭、β-内酰胺酶、对氨苯甲酸等；有条件同时作厌氧菌和真菌培养 骨髓培养：提高阳性率 其他体液培养 病原学检查 分离病原菌后作药物敏感试验指导选用抗生素。 必要时测定最低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度（MBC）或血清杀菌试验也有重要参考意义。 高渗培养：疑有L型细菌败血症或反复常规培养阴性 真菌生长缓慢，培养阳性率低。 厌氧菌分离至少需1w。 其他检查 X线、CT：肺部感染、骨髓炎、化脓性关节炎等 超声：肝脏、胆道、心内膜炎等 PCR检测病原菌DNA 抗原抗体检测、病原菌代谢产物检测 CRP、PCT、细胞因子（IL-6、IL-8、G-CSF、TNF） 循环内毒素 并发症 肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝损害、肠麻痹等 ARDS（20-45%） 多处脓肿、化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎（G+） 感染性休克、DIC（G-） 诊断 易感因素： 明显的原发灶 外伤、开放性诊疗技术史 粒细胞减少 免疫缺陷者 严重的原发病 诊断 临床诊断标准：符合SIRS诊断标准，并排除其他原因，伴皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性病灶 明确诊断：2次血培养或骨髓培养有阳性结果，且为相同病原菌 诊断思路 急性高热，WBC及N明显增高，不限于某一系统感染时； 新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤，有挤压疮疖史，局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒症状者； 尿道、胆道或呼吸道局部感染，经有效抗生素治疗体温未控制者； 急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点疑为迁徙性病灶者； 严重基础疾病而出现发热或低体温，低血压或少