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循证医学和心血管病临床指南 南京医科大学第一附属医院 黄 峻 指南来自临床证据 大型随机对照临床试验 荟萃分析 系统性评价 AMI的溶栓治疗 “应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。” 中国《急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案》 　　　　　　　　　（1996年7月） 　　“症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。” 中国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》 （2001年12月） 　　“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性……应在患者到达的30分钟内进行。……选择溶栓治疗则不必行PTCA。” 美国ACC/AHA《急性心肌梗死治疗指南》 （2000年4月） 急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗 2、ST?或BBB的AMI者溶栓后绝对有益，死亡率? 3、ST ?加BBB的AMI者死亡率?21%（P＜0.00001），获益程度与ST ?部位相关： 　前壁　每治疗千例可多救活37例 　下壁　每治疗千例可多救活8例 　其他　每治病千例可多救活37例 　年龄愈大获益愈多　老年人37例 4、获益与溶栓开始时间迟早有关 　 延迟／获益关系为非线性 5、年龄大不是溶栓的禁忌症 6、晚期溶栓仍然有益 7、死亡率下降程度与患者SBP无明 显关系 阿斯匹林治疗心血管病已成为常识  “所有心电图ST段抬高患者必须服用阿司匹林……”  ACC/AHA《AMI治疗指南》 （2000年4月） “联合应用阿司匹林，普通肝素和GP?b/Шa受体阻滞剂是极其有效的” ACC/AHA《不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI治疗指南》  （2000年9月） “1、药物治疗预防MI和死亡，减轻症状 I类（1）无禁忌证时使用阿司匹林。” ACC/AHA《慢性稳定型心绞痛治疗指南》 Meta-analysis of trials aspirin in acute MI 绝对疗效 (1/千)： 13(2) 2(1) 24(4) 2P：＜0.00001 0.02 ＜0.00001 Meta-analysis of antiplatelet trials抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效(严重心血管病事件发生数) “适应症：1、所有左心室收缩功能不全(LVEF＜40%)的患者，均可应用ACEI，除非有禁忌症；无症状的左室收缩功能不全(NYHAⅠ级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭……。” 中国《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》 (2002年1月) “ACEI适用于慢性HF患者的长期治疗，不论HF程度属于轻度、中度或重度。” 美国《慢性心力衰竭治疗指南》 (1999年) ACEI治疗CHF疗效评价(已有39项临床试验证实) CDMR研究 卡托普利 6周 结果：运动耐量改善，利尿剂量↓住院↓ SOLVD试验 依那普利 41个月 结果：总病死率↓16%，HF住院+死亡↓26% V-HeFTⅡ试验 依那普利 20mg／d 2.5年 结果：死亡危险↓ 28% CONSENSUS试验 依那普利 10mg／d 6个月 结果：总病死率 ↓ 27% 梗塞后应用ACEI临床试验的结果 指南对临床工作可产生巨大影响 　　大大改变了对许多心血管疾病的认识和处理方案 推广和普及新的治疗方法 Clear results change clinical practiceISIS－2发表后对临床常规治疗的积极影响（英国ISIS－2发表前后治疗状况对比） 　　治疗方法　　常规使用比例（%） 　　　　　　　　1987年　　1989年 　　阿斯匹林　　　9　　　　84 链 激 素　 　2　 　　68 目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使用率＞90%　　 美国近20多年血压控制状况 美国JNC7颁布 原因： 　　1、许多新的临床研究结果发表 　　2、临床医师需要新的、更清楚的、　　　 明确的治疗指南 　　3、需要简化血压分类 目的： 　　基层一线医师中普及高血压防治知识 　　进一步提高血压控制率 　　降低医疗开支 指南不仅仅是建议 临床医师有一定的道义上的和法律上的责任来执行指南