精品计划生育手术中疑难棘手问题处理对策石家庄市第一医院妇产课件.ppt

计划生育手术中疑难棘手问题处理对策石家庄市第一医院妇产科莫中福 宫颈妊娠 病例摘要1 患者，35岁，主因“停经70天，阴道大量出血半天”入院。平素月经规律，LMP2003年6月9日。于7月2日出现少量阴道出血，色黑，持续半月后干净，伴下腹隐痛，肛门无坠胀感。伴乳房钝痛、恶心乏力，于8月15日B超示：子宫增大，宫内异常回声。 门诊行人流术时，因阴道大量出血住院，予MTX50mg肌注+米非司酮6片顿服杀胚，8月17日复查B超，子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，诊断为：“宫颈妊娠”。既往史：曾有阴道炎、附件炎，否认手术、外伤和药敏史。 G3P1，人流2次，末次人流于6年前。 体检：T37，BP90/60mmHg，P84次/分，R21次/分。腹软，无压痛及反跳痛。妇检：外阴已婚型，阴道大量暗红色血液，宫颈充血，变软，呈兰色桶状膨大，无举痛。宫底平脐。辅助检查：血常规：HB73g/L,B超示：子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，诊断为：宫颈妊娠。 诊治经过 8月19日查血HCG10620 IU/ml； 8月20日行子宫动脉栓塞，术中左右子宫动脉内灌注5-FU500mg（共1000mg）； 8月21日起予MTX200mg五日疗法，共1000mg； 8月27日查血HCG182 IU/ml；化疗反应轻； 入院的第11日出院，嘱避免剧烈活动，随访至HCG转阴和月经来潮。 诊断要点分析 患者主诉有“停经、阴道出血”史，是典型的宫颈妊娠病例的特征。 既往史中有阴道炎、附件炎史，多次人流史，均是宫颈妊娠的病因或高危因素。 妇检发现宫颈充血，变软，兰色桶状膨大，无举痛，宫底平脐。 8月17日及19日B超分别示子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，高度怀疑宫颈妊娠， 8月19日血HCG10620IU/ml，定量明显高于正常。 鉴别诊断 难免流产 不全流产 黏膜下肌瘤 宫颈肌瘤合并妊娠 治疗 目前治疗方法有全子宫切除和保守治疗。近年随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗由全子宫切除逐渐过度到保守治疗。 1．全子宫切除 以往的宫颈妊娠多疑为不可避免流产，在行清宫术时发生危及生命的大出血方始考虑为宫颈妊娠，而行全子宫切除，术后病理诊断为宫颈妊娠。现在全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。 2．保守治疗 即保留子宫的药物治疗或手术治疗。 （1）药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）用于早期异位妊娠非常成功，MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷定的合成，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，以至胚胎死亡。如在给予MTX后24小时再给予四氢叶酸解救，则可越过MTX所造成的酶阻断作用，减少MTX对正常细胞毒作用。MTX可肌肉注射、静脉和局部注射，可单独或联合使用。 MTX治疗的优越性：无手术创伤；治疗途径简便易行；保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度的保留了生育功能。 MTX局限性：MTX为化疗药，毒副反应较重，尤其使用过量时，重者可死亡；药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；治疗周期长，用药后需要一段时间的 随诊观察； MTX的适应征：妊娠囊较小、无出血及HCG值较低者适用。 治疗途径主要方式： 全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5-1.0mg/Kg计算,隔日静脉或肌肉注射用药，共4次,同时交错隔日以0.1mg/Kg的甲酰四氢叶酸钙（CF）共4次,来减轻MTX的副作用。也可以MTX50mg单次肌注，不需CF。 局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，HCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可提早死亡。超声引导下羊膜囊内注射10%氯化钾或MTX可直接杀死胚胎组织。 联合治疗：是目前宫颈妊娠的首选。包括羊膜腔内注射氯化钾后MTX静脉或肌注给药，然后行保守手术治疗。 影响药物治疗的因素 孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。对于孕龄较晚的宫颈妊娠需多次注射MTX； 胚胎大小：治疗成功的宫颈最大直径小于7cm 血HCG水平越高，提示越接近早孕的后期。 胎心的出现：已见胎心搏动的妊娠，有较高的失败率及大出血发生率，慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议用羊膜囊内抽取内液并注射药物作为首选，破坏胚胎活性助于缩短疗程。 （2）手术治疗 1）宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4-6周左右，阴道出血量不多、血HCG水平不是很高，可选择此方法。有以下优点：直视下可明确胚胎着床部位；直视下可较完整的将胚胎切净；对出血部位可在直视下电凝止血；治疗较完全彻底，不必长期观察。 2）宫颈管扩张及搔刮术：是常用的方法，但必须作好术前准备及术后填塞纱布条，术前准备包括经阴道结扎子宫动脉