非感染性角膜炎的诊断与治疗课件.pptVIP

角膜内皮排斥线 角膜内皮排斥，后弹力层皱褶 急性排斥：术后1周至数年，体液和细胞免疫反应 T细胞对角膜内皮细胞、基质细胞和上皮细胞的MHC分子（同种异体抗原）反应 CD4+和CD8+T细胞参与 CD4+T细胞分泌细胞因子、诱导迟发型超敏反应 CD8+ T细胞识别和溶解异体细胞 慢性排斥反应：病因不清，可能是后天获得性和先天性免疫系统引起的结果——慢性失功能 免疫抑制剂无效 主要手段：减少急性排斥反应发生的次数，避免不可逆损伤 危险因素：MHC不相容、急性排斥反应发生次数和频率、单疱病毒眼病复发等 角膜移植排斥反应 对角膜移植循证队列研究 角膜移植术后发生免疫排斥反应的比率为18%—21% 角膜移植免疫排斥反应最常见发生于术后半年 报道显示10%的患者可以在手术后4年发生 已经发生角膜移植免疫排斥反应，经过治疗可以逆转的比率为50%到90% 角膜移植排斥反应 Jonas JB, et al (2002) Immunologic graft reactions after allogenic penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 133:437–443 Naacke HG, et al (2001) Outcome of corneal transplantation rejection.Cornea 20:350–353 原则：预防为主，积极治疗 预防：术后免疫抑制剂→机体逐渐接受供体角膜（可能1-3年）→免疫抑制剂缓慢撤退→免疫耐受 排斥反应的治疗目的：尽可能早地逆转排斥反应，以减少角膜内皮细胞损失并保留植片的功能 角膜移植免疫排斥反应的防治 * 免疫抑制剂 糖皮质激素（Glucocorticosteroid） 调节三大物质代谢、抑制免疫应答等作用 减少淋巴细胞产生细胞因子 影响T 细胞活化 大剂量冲击治疗时，可直接导致淋巴细胞溶解和凋亡，从而快速抑制免疫反应 环孢素A（CyclosporinA, CsA） 真菌的代谢物，免疫抑制机制与选择性的抑制辅助性T 淋巴细胞( Th) 的增殖和分化，并抑制IL-2 的产生和IL-2受体的表达 公认CsA对于排斥反应的预防作用 对排斥反应的治疗效果仍存在争议 免疫抑制剂 他克莫司( Tacrolimus, FK-506) 从链霉菌代谢产物中提取，结构上与红霉素和雷帕霉素相似 通过与T淋巴细胞内的受体FKBP (FK506 Binding Protein)结合, 间接导致T 细胞内活化核因子缺乏, 从而阻止T 细胞的活化 作用是环孢素A的40-200倍 免疫抑制剂 免疫抑制剂 临床应用 种类, 用法及用量各种各样 排斥发生率和治疗有效性的报道差别很大 不同免疫抑制剂配伍临床疗效不尽一致 在不同的患者（常规角膜移植、高危角膜移植）采用相同的治疗模式—— 不能完全避免排斥反应发生 常见眼用免疫抑制剂 糖皮质激素类 高浓度——醋酸泼尼松滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液和复方硫酸新霉素滴眼液等 低浓度——氟米龙滴眼液、氯替泼诺滴眼液等 环孢霉素——1%环孢霉素A滴眼液 他克莫司——FK506注射液（5mg/1ml)，0.03%眼膏 * 免疫抑制剂 使用方法 全身给药：甲强龙 30-60mg，1次/日，给药1周~1个月 局部给药 结膜下注射：地塞米松2~3mg，1次/日 滴眼液：高浓度（醋酸泼尼松滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液和复方硫酸锌霉素滴眼液等）4次/日，低浓度的氟米龙滴眼液等） 眼膏：妥布霉素地塞米松膏 糖皮质激素 免疫排斥预防用药的有效性及安全性 糖皮质激素预防免疫排斥反应的有效性及安全性 常规PK: 单独局部应用排斥反应发生率4.9%-28.9% 长期（12月）vs 短期（6月）比较：长期局部应用可明显降低排斥发生率，从而提高植片存活率 Nhung XN. Long-term topical steroid treatment improves graft survival following normal-risk penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol, 2007, 144:318-319. 角膜移植排斥反应治疗用药的有效性和安全性 文献为单个研究，无方法学及临床的同质性——不能进行定量分析 局部激素+静脉冲击vs单独局部激素——排斥逆转率和植片存活率无差异 口服激素vs静脉激素冲击——无差异 结膜下注射曲安奈德vs静脉激素冲击——有优势，但副作用多 对常规角膜移植术后（低危角膜移植）糖皮质激素的选择调查——美国，2004年， * Randleman JB, Stulting RD. Prevention and Treatment of Corneal Graft