糖尿病基础知识5循证医学课件.ppt

循证医学 (Evidence-based Medicine) 循证医学的内涵 在临床医疗实践中，对患者诊断、治疗的决策及预后的判断 应建立在最新的科学依据的基础上 要求临床医生的专业技能与现代医学的最佳成就 (证据) 相结合，以此指导临床诊疗实践 医疗的决策必须与患者的期望和需求相结合，以保证患者的良好依从性，达到循证医学的最佳效果 循证医学兴起的背景 现代临床流行病学的发展及应用 临床医学研究方法的逐渐完善，随机对照试验 (Randomized controlled trial, RCT)的普遍采用 疾病谱的变化，慢性非传染性疾病的重要性日见突出 在病因、诊断、治疗、预防上的一系列重要的、未肯定的、有争议的问题有待循证医学的研究作出结论 20世纪中期以后疾病谱的变化 急性传染性疾病的流行受到遏制 非传染性慢性疾病的危害被普遍重视 高血压病、冠心病、糖尿病、原发性骨质疏松症发病率迅速增加 生活水平、生活方式的改变 治疗上述疾病药物的研制蓬勃发展 判断治疗效果的依据 替代指标：临床症状或实验室检查指标的变化 (1) 降血压药：降血压效果 (2) 降血糖药：降血糖效果 (3) 调脂药：血脂改善程度 (4) 骨质疏松药：骨密度(椎体、股骨颈)变化 终点(结局)疗效：严重的器官损伤或死亡 (1) 降血压药：卒中发生率、死亡率 (2) 降血糖药：糖尿病并发症(大血管、微血管病变)发生率、死亡率 (3) 调脂药：急性心肌梗死发生率、死亡率 (4) 治骨质疏松药：骨折发生率(相关并发症、死亡) 糖尿病领域重要循证研究 诊断标准（多个人群的流行病研究） 空腹/餐后血糖与并发症的关系（DECODE) 控制血糖能否降低并发症(DCCT，UKPDS， Kumamoto） 多因素干预研究（Steno-2） IGT干预研究（DPP，Stop-NIDDM，大庆研究） 其他：降压、降脂、糖尿病肾病二级预防等等 糖尿病诊断标准的确立 早年糖尿病诊断依靠典型的临床症状(多尿、多饮、多食、消瘦)及并发症的表现，已达疾病晚期 发展了口服糖耐量试验后(OGTT)，各家对糖尿病诊断标准不一 20世纪60～70年代进行的前瞻性观察性研究得出了糖尿病特征性微血管病变：视网膜病变与OGTT 2小时血糖水平之间的关系，据此美国NIH糖尿病资料组(NDDG) 提出了糖尿病诊断标准，次年WHO专家组会议作了一些修改后作为WHO文件公布 WHO 1980年诊断标准 空腹血糖 140 mg 糖尿病 2h 血糖 200 mg 糖尿病 140～199 mg IGT 140 mg NGT 1997年ADA修改糖尿病诊断标准的依据 空腹血糖由140 mg/dl 改为126 mg/dl OGTTT (75克) 2 小时血糖200 mg/dl 相对于空腹水平 120，121，123，126 mg/dl (多项流行病学研究依据) 糖尿病性视网膜病变发病率急剧上升的 空腹血糖水平介于120～130 mg/dl Pima Indians ADA 1997 WHO 1999 诊断标准 空腹血糖 126 mg 糖尿病 110~125 mg IFG 110 mg 正常 2h血糖 200 mg 糖尿病 140～199 mg IGT 140 mg NGT ADA 2003建议 空腹血糖从126mg/dl(7.0mmol/l)降低到100mg/dl(5.6mmol/l) 空腹/餐后血糖与并发症关系的研究 DECODE: 死亡率随访 位于欧洲的13 个中心 25,364 名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病 最长随访时间为20年(平均7.3 年) 13 个研究为男性患者(132,785 个患者年) and6 个研究为女性患者(48,900 个患者年) 是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究 DECODE:非糖尿病人各种原因导致的死亡危险与餐后2小时血糖的关系 全天有12小时处于餐后状态 在A1C8.4以下时餐后更重要 意义：精细降糖 对于血糖很高的患者应该先以降低空腹血糖为首要目标，补充NPH（监测相对简单，降低A1C效果显著） 对于A1C在8.4以下的患者或病程早期的患者更应关注餐后血糖（诺和锐、诺和龙） 1型糖尿病强化血糖控制研究 DCCT:研究设计 强化治疗组 (n = 711): 目的：无症状，餐前血糖 3.9-6.7 mmol/L，餐后血糖 10 mmol/L ，临晨3点血糖 4.0 mmol/l，HbA1c 6.5% 每天注射? 3次，或胰岛素泵 每天血糖检测? 4 全面教育 经常进行饮食指导 每月随访1次 常规治疗组 (n = 730): 目的：避免出